安全评价现场调查表

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1、填写《现场调查表》说明1、本《现场调查表》在深入现场调查前根据资料显示的矿井井筒、巷道、主要硐室情况拟定好分工调查路线的基础上，根据情况确定选择调查表，一般每条路线准备两份。2、现场调查时，调查人员可按照调查路线实见现场情况的先后顺序，在调查表对应位置填写。3、本表调查内容数据可依据现场设备铭牌、设备包机责任牌板、测风站数据及现场问询获知数据填写，但不得出井后再问询或查阅资料填写。现场问询数据与相关文件记载资料有违时，可在报告编写时采用文件数据，但调查表中数据不得修改。4、本表作为安全评价现场调查原始资料存档

2、，调查表须经委托方陪同人员签字认可。胶带提升斜井井筒调查表井筒名称：井筒坡度、长度、断面形状、支护方式、净断面积井筒设施：提升设备型号、安全保护装置、胶带规格、传感器设置、机头自动洒水灭火装置、轨型等井筒敷设管线：管路名称、管径规格、数量，电力及通讯、监控电缆名称、型号安全出口（台阶、扶手设置）：井口防火门或防止烟火进入井下措施：调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：辅助提升斜井井筒调查表井筒名称：井筒坡度、长度、断面形状、支护方式、净断面积：井筒设施：提升设备型号、提升机安全保护装置、轨型、井筒

3、防跑车装置等：井筒敷设管线：敷设方式、管路名称、管径规格、数量，电力及通讯、监控电缆名称、型号：安全出口（台阶、扶手设置）：井口防火门或防止烟火进入井下措施：调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：进风行人斜井井筒调查表井筒名称：井筒坡度、长度、断面形状、支护方式、净断面积：井筒敷设管线：管路名称、管径规格、数量，电力及通讯、监控电缆名称、型号：井筒运人设施及安全保护装置：安全出口（台阶、扶手设置）：井口防火门或防止烟火进入井下措施：调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：回风井调查表井筒

4、名称：井筒坡度、长（深）度、断面形状、支护方式、净断面积：是否装备梯子间及规格：井筒敷设管线（管路名称、管径规格、数量）地面主要通风机房（主扇型号、数量、在线监测与联网、传感器情况、U型水柱计设置，供配电、应急照明、消防器材），负压调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：大巷现场调查表巷道名称：巷道断面形状、支护方式、净断面积：巷道主要设施及数量（管线、运输设备型号数量及安全保护、隔爆设施、防尘洒水设施、压风自救及供水施救装置、避灾路线标识牌，沿途挡风墙及测风站质量、风量、风速，大巷间联络巷风门结构

5、等）调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：采区巷道现场调查表巷道名称：巷道断面形状、支护方式、净断面积：巷道主要设施及数量（管线、运输设备型号数量及安全保护、隔爆设施、防尘洒水设施、压风自救及供水施救装置、避灾路线标识牌，沿途挡风墙及测风站质量、风量、风速等）采区联络巷风门结构：调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：顺槽巷道现场调查表巷道名称：巷道断面形状、支护方式、净断面积：巷道主要设施及数量（破碎、转载、运输设备型号数量及安全保护，管线、运输设备型号数量及安全保护、隔爆设施、防尘洒

6、水设施、压风自救及供水施救装置、避灾路线标识牌，测风站设置及风量、风速，传感器设置及显示浓度值，电气列车装备等）超前支护方式与装备：抽放或煤层注水设备情况：调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：回采面现场调查表工作面名称：回采面装备（采煤机型号，基本架、过渡架型号及是否编号管理，端头支护方式，刮板机型号）回采面矿压监测装备回采面上隅角瓦斯传感器设置、显示浓度及断电实验情况：支架安设质量及伞檐情况：采煤机内、外喷雾装置正常与否：支架立柱升降高度是否超行程：回采面扩音电话设置是否满足50m一个：安全出

7、口高度：回采面人员防尘口罩佩戴：调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：掘进面现场调查表掘进工作面名称：局部通风机型号、“三专两闭锁”及“双风机、双电源、自动切换”、局扇设置位置与上架高度实际情况：风筒规格、接头、吊挂情况：掘进巷道风量、风速（查测风站）：掘进面图表：掘进面传感器设施及显示浓度：掘进面风流净化水幕、隔爆设施：掘进面主要装备：掘进面支护（含临时支护）：掘进面瓦斯员在岗及原始记录、牌板填写情况：掘进面人员防尘口罩佩戴：调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：井下变电硐室现场检查

8、表硐室名称：主要设备（进线规格、数量，变压器、开关型号及数量，出线电缆规格、数量）供变电方式：硐室防火门设置：硐室出口与邻近巷道底板高差是否大于0.5m：硐室通风：硐室消防器材配置：调查时间：调查人（签字）：委托方陪同人员（签字）：井下排水泵房现场调查表硐室名称：主要设备（水泵、控制开关型号及数量，吸水管、排水管管径规格及数量）水泵供电电源及运行控制方式：水仓容量及蓄水情况：控制水仓与吸水井联通的控