2.4.5.1出院指导与随访工作管理相关制度、要求及流程图

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1、文件名称：健康教育和随访预约管理文件编号：起草部门：护理部起草人：王瑛审定人：杜金玉发行日期：2016变更原因：版本号：20161.目的:提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.依据:《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》3.范围：临床科室4.责任者:王瑛、杜金玉5.规定内容：加强出院患者健康教育和随访预约管理。2.4.5.1健康教育和随访预约管理色达县人民医院出院患者健康教育制度一、健康教育应按病人病情评估情况及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成。二、各病区为病人提供健康教育资料。三、出院教育内容，主要包括如下列

2、各项：1、告知出院时间，交代出院流程；2、带药的指导；3、活动与休息的指导；4、营养方面的指导；5、教育病人自我保健与自我照顾的能力；6、告知病人复诊的时间与地点7、征求患者的意见；四、出院病人健康教育的书写记录：1、在护理记录单上记录；2、健康教育评估单；3、在出院病程记录及出院小结上记录。色达县人民医院患者入、出院健康教育计划与评价表姓名科室床号诊断项目内容日期、时间护士效果评价患者/家属环境□介绍责任护士、护士长，主管医生环境□病室环境介绍：探视、陪伴、作息、订餐等□病室设施：呼叫器、电源的使用、贵重物品的保管饮食与活动□饮食种类及注意事项□禁食的目的□卧

3、位选择的目的及注意事项□早期活动指导□针对疾病的康复功能锻炼的方法、步骤、注意事项特殊检查指导□告知检查目名称、目的□检查前的准备、检查配合及注意事项□术前准备的目的、内容用药指导□药物的名称种类□药物主要作用、不良反应、注意事项管道护理□管道名称、置管目的□管道可能导致的不适及带管期注意事项安全指导□引起压疮的危险因素、预防措施、患者配合要点□引起跌到/坠床危险因素、预防措施、患者配合要点□引起误吸、烫伤等的原因及注意事项□护理倾入性操作（PICC、留置针等）告知患者置管目的、维护及带管期注意事项□疾病相关知识（避免诱因、治疗手段、其他）出院指导□出院后治疗用

4、药的注意事项□指导建立良好的健康行为（戒烟、戒酒、劳逸结合）□心理护理□健康指导□出院随访的联系方式及注意事项□办理出院手续流程□征求患者/家属意见，幼稚护理服务知晓注：效果评价患者/家属知晓患者/家属能理解患者/家属能自述患者/家属签字：年月日色达县人民医院出院病人随访制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。二、制定出院计划后

5、，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通工具，让患者安全地出院。六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（

6、含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。一、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、网络或书信联系等。（三）随访时间：应根据患者病

7、情和治疗需要具体制定。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情

8、况至少每月检查一次，对没