高血压患者健康管

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1、高血压患者健康管理一、指导思想二、管理要求三、考核指标四、设想建议一、指导思想紧密跟随考核指挥棒市里不会再出慢病相关的要求严格按照国家和省要求执行二、管理要求随访评估服务对象：原发性高血压患者（规范上要求是35岁以上，考核要求是18岁以上）每年提供4次面对面随访（电话随访不认可）随访时，完整填写随访记录，不得有错漏与空白。（无内容应该填无，患者不提供应注明）血压不达标者（达标要求:收缩压<140且舒张压<90），需至少增加一次随访（电话随访可不可以？）健康体检每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。（个别专家

2、认为体检时一定要填随访表）内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。原广州市服务包要求的辅助检查现在不再做强制要求，各社区可根据自己情况选做。三、考核指标（一）高血压患者健康管理率（二）高血压患者规范管理率（三）管理人群血压控制率（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。年内已管理高血压人数：建档并且年内至少随访过一次的高血压患者辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年

3、人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。目前省考核统一用：本辖区人口数X所属区18岁以上人口比例X25.2%（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。什么叫规范：每年4次面对面随+1次完整的体检，血压未达标者，则需要增加1次随访。高血压患者规范管理率规范管理随访次数与方式符合国家规范要求随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、正确分类干预措施符合国家规范要求进行年度体检，

4、体检内容及记录完整、正确真实档案真实性核查高血压患者规范管理率规范性核查判断不规范的几种情况高血压患者规范管理率高血压患者血压控制率考核的每县区，现场随机抽取10名已管理的高血压患者，采取随机入户测量或门诊测量的方法，统一现场测量血压并记录得分=抽查的高血压患者血压控制率/45%×5分抽查的高血压患者血压控制率≥45%，现场考核得满分血压控制达标值为收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）四、设想建议1、每年至少核实一次电话，空错号及时删除2、年度体检应有计划，并及时录入信息系统（内部应规定时限，比如1个月内

5、应录入）3、按要求开展随访，并及时录入信息系统4、检查历史档案，确保无空、漏、错项。无该项内容的应填“无”，患者拒绝提供应注明。5、拒绝面访、不参加体检的，是否继续管理？谢谢！