鼻咽癌的靶区勾画

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1、鼻咽癌放疗靶区勾画鼻咽癌放疗的发展放疗前准备及靶区设置鼻咽癌的精细局部解剖CTV靶区提示计划评估-ICRU83Case+经验鼻咽癌放疗-从传统-3D-IMRT-…IMRT的物理优点适形对特定区域给予非均匀性剂量解剖生物学功能影像减少正常组织剂量提高肿瘤剂量剂量分布IMRT适用于鼻咽癌对放射线较敏感---生物适用器官移动度小，固定---技术适用危及器官多---解剖适用靶区不规则常规高剂量区很难与靶区适形正常组织限制M相对低，LC的重要性---剂量效应生存期长，生活质量要求高放疗前准备放疗前准备影像检查固定装置定位CT放疗前准备诊断-分期MRICTPET其他功能影像患者及医师的沟通

2、评估患者可能受益的情况（循证/NCCN）靶区设计确定本中心系统误差及摆位误差的范围及平均值定义危及器官的限制剂量/体积放疗前准备-影像学CT平扫+增强头顶-锁骨头下3cm3mm层厚颈肩膜固定（张口含口塞）CT/MRI融合骨性标志/感兴趣区平面颈部可按CT勾画现代IMRT—靶区GTV医学上诊断水平趋于多元化物理/解剖靶区CTMRI功能影像靶区DWIMRSPET分子靶区（MTV）/生物靶区（BTV）CTV超过手术局控理念，解剖肿瘤放射生物学侵犯行为分子转归靶区挑战是亚临床病灶CTV靶区名称及定义GTVnx影像/纤维镜GTV-LN影像/触诊CTV1高危亚临床靶区CTV2低危亚临床靶区

3、CTV-LN淋巴结预防靶区PTV计划靶区鼻咽精细解剖鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径3-4cm，前后径2-3cm。顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及C1-2。侧壁：腭帆张/提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。前壁：鼻后孔/鼻中隔后缘底壁：软腭背面。颊间隙脂肪垫咀嚼肌间隙翼外肌翼内肌咽后间隙颈血管咽旁间隙鼻咽黏膜椎前间隙头长肌头长提肌中层，颈深筋膜深层，颈深筋膜腭提肌腭帆张肌鼻咽癌常见浸润途径上：颅底，蝶窦，颅内下：口咽，软腭前：鼻腔，上颌窦后：咽后间隙，斜坡，颈椎两侧：咽侧间隙鼻咽与颅底解剖颈动脉管棘孔卵圆孔岩碟裂破裂孔翼突颅底内面观IIIIVV1VI颅底

4、解剖-颅前窝大脑额叶筛板位于中央，筛孔，嗅神经根丝鼻腔及眼眶颅底解剖-颅中窝两侧部容纳大脑半球的颞叶蝶鞍、垂体窝、脑下垂体、视神经交叉沟、视神经孔海绵窦孔、裂、压迹视神经孔眶上裂（眶上裂综合征）动眼，滑车，外展，眼神经损伤同侧眼球完全固定、上睑下垂，瞳孔散大额部皮肤感觉和角膜反射消失圆孔卵圆孔棘孔三叉神经压迹破裂孔颅底解剖-海绵窦脑垂体动眼滑车展三叉眼支三叉上颌支颈内A颅底解剖-海绵窦海绵窦硬脑膜二层间的腔隙构成的窦，位于蝶鞍和垂体的两侧。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端神经外科重要结构海绵窦外壁/Parkinson

5、三角区是海绵窦外侧壁中比较薄弱之处，上为滑车神经上缘，下为眼神经上缘，后为鞍背，斜坡的硬脑膜决定肿瘤从硬脑膜突破而进入不同窦腔及脑组织海绵窦综合征眼睑下垂、瞳孔散大、全眼瘫痪,额感觉减退或消失,角膜反射消失海绵窦前及中央部层面海绵窦前部/圆孔/上颌支海绵窦中后部/卵圆孔/下颌支棘孔破裂孔颅底解剖-翼腭窝上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄间隙内容物：上颌动脉终末支及伴行小静脉、上颌神经和翼腭神经节翼腭窝的交通向后-圆孔-颅中窝向后下-翼管-破裂孔向下-腭大孔-口腔向外-翼上颌裂-颞下窝向内-蝶腭孔-蝶筛隐窝、鼻腔向前上-眶下裂-眼眶海绵窦中后部/卵圆孔/下颌支颅底解剖-颅后窝前界

6、颞骨岩部和枕骨斜坡后界枕骨和颞骨乳突部枕骨大孔舌下神经管颈静脉孔9-12颅底解剖-颅神经视N动眼N三叉N展N面听N滑车N舌咽迷走NCTV靶区提示解剖学提示咽部筋膜与间隙鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽/颊颅底筋膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭帆张提肌附于颅底，形成咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距1cm。咽旁间隙：咽侧，翼内肌和腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平面。茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破裂孔前外侧。茎突后间隙为颈内动静脉/淋巴/9-12颅神经/交感神经节。咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。咽后间隙直达舌骨上缘。咽后外淋巴引流区---咽旁、

7、茎突前后、颈动脉。咽后下可达C3水平(3-15%)。Rouvier。椎前间隙间隙(神经/动静脉/脂肪/淋巴)：颊间隙与翼颌间隙、咬肌间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通咽旁间隙与咽后间隙相通间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、颅底筋膜等相关咽后间隙密切与淋巴转移相关椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁/顶侧壁，并有孔道。间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软/硬组织外侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。颅底孔道。CTV靶区提示