高位肛瘘（李柏年）gaippt课件

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1、高位肛瘘的诊断与治疗南京中医药大学第三附属医院李柏年全国中医肛肠专科医疗中心2021/8/26高位肛瘘的主要瘘管及其支管在肛提肌和肛管直肠环上方，高位复杂性肛瘘常见主支管道纵横交错，围绕肛门半周或一周，亦可重叠2~3层，呈潜行蜂窝状或柱状，病灶范围大。临床表现—临床特征男性多于女性（5：1）；好发于青壮年（20~40）岁；好发于肛后下中线对称的点上；反复发作的复杂性肛瘘多见；病期多长达1~5年；复发率高；自然愈合率低；可伴有肠炎、糖尿病等使身体抵抗力降低的疾病临床表现—症状肛管直肠周围感染病史；反复脓性分泌物排出；疼

2、痛；瘙痒；全身症状。一、诊断——一般检查病史局部视诊：外口分泌物皮色局部触诊：肛外指诊肛内指诊一、诊断——特殊检查探针检查肛镜检查隐窝钩法瘘管剥离牵拉法液体注入碘油造影肛周直肠腔内超声CT核磁共振二、治疗—手术方法的选择切开挂线术切开旷置术部份缝合术综合疗法1、切开挂线术—适应症内口明确高于肛管直肠环的高位肛瘘；无明确内口但创腔较大，于肛窦处造一内口并挂线以便于控制创腔的生长。1、切开挂线术——注意事项认真查清内口，此为成功的关键；外口皮肤应切至肛窦处，避免将皮肤嵌入造成紧线时剧烈疼痛；正确把握紧线时机。2、切开旷置

3、术—适应症瘘道不与直肠相通的的高位肛瘘；内口在肛窦处的高位肛瘘，上段有窦道者。2、切开旷置术——注意事项肛管直肠环及其以上窦道不与直肠相通；单纯的切开旷置时创面要呈外大内小的喇叭形，以利引流；旷置的皮桥不宜太厚。3、部份缝合术—适应症瘘管深且肛缘以外病灶范围大的高位肛瘘。3、部份缝合术——注意事项缝合的部份要彻底清创，缝合前再次消毒、冲洗，更换手套及手术器械；要全层缝合不留死腔；术中注意考虑分泌物的引流问题，设计好创面。三、手术技巧——切口的设计位于主管道处或与内口相应的位置；便于彻底清除病灶；损伤小；引流通畅；便于

4、术后换药。切口原则及注意事项1、先切主管，后切分支，先切外部，后切内部，先浅后深。2、肛缘皮肤暂时不切，以免撕拉肛缘上皮肤及黏膜，防止愈后缺损大。3、彻底查清支末管道，考虑留切。4、区别窦道与脂肪组织间隙、管壁与脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在术后处理，以免剪除后再露出，反复修剪，越修越深。弯曲管道尽量取直，中间距肛缘近的切两头，距肛缘远的可切中间。马蹄形肛瘘如两侧需另切口的，不要切在瘘道末端。术后瘘道末端切口愈合快。旷置切口要防止外部切口大。要求在贯通切口中切隧道上部组织不切下部和近肛缘的组织，可将皮下肌肉组织全部切除

5、易于压垫。深部瘘道与肠腔仅隔黏膜的，切忌贯通，防止人为穿通，手术时以另一手指插入肛内做引导，只要不贯通，就能愈合。深部伤口如需扩大，尽量在肌肉较厚处切扩，不要呈洞状向外扩大。底部不宜呈三角形，最好呈球形，防止分泌物浸袭。外部切口可成扇形或鱼尾状，以防止收缩。深部有硬结需切除时，钳夹不可过多，要预测好，做到切除组织恰倒好处，实际上分毫之争。如需缝合的伤口，硬结要清除，以利于一期愈合。对半缝合半开放的创面，在交界处加强缝合，防止分泌物浸入。尽量一次手术完成，避免二次手术。减少或避免异物留置切口内，如缝线、结扎线、海绵等。

6、三、手术技巧——管壁的处理切除管壁；保留管壁；直肠环区硬结组织的处理。三、手术技巧—特殊管道的处理马蹄形管道尽量取直；三、手术技巧--特殊管道的处理远离肠壁的高位支管充分清创后旷置三、手术技巧—深部切口要领深部（基底部）应呈半球形，不宜呈三角形；外口大，底部小，呈喇叭状，以保持引流通畅，防止粘连及分泌物储留。特别深的创腔要放置皮片引流。三、手术技巧——术中预测并控制外口的生长于切口边缘作大小、数量不同的“V”形切口，可防止生长过程中外口变狭窄；内口处挂线，正确把握紧线时机，可有效控制外口的生长，保持愈后肛门形态的完

7、整，从而避免后遗症的发生。三、手术技巧——肛门缺损的防治由于缺损导致有的患者感觉性障碍，如再行手术要做到防患于未然，尽量减少原有肛门缺损，不能加深其缺损程度，手术时注意以下两点肛外缺损肛内缺损（一）肛外缺损手术时尽量将原疤痕切除，愈合后可保持与缺损面积相似而不致加深。手术时可选用以下两法：原缺损疤痕不切除，手术后创面完全愈合比第一次缺损要加大。因为新鲜创面沿原疤痕上皮生长，所以比原疤痕要加深。在疤痕下与肌肉间平行游离，游离后失去牵拉力。同时在游离的边缘皮肤上切一小口，切口两断端回缩，皮肤抬高，愈后可保持第一次外貌。（

8、二）肛内缺损主要指肛缘上至肛管直肠交界处的缺损有的病人直肠下端黏膜下移嵌入缺损切口中，或黏膜隆起，其主要原因在挂线区域内组织留得太厚，紧线又快，或切至肛直交界处以至愈后缺损。手术时可将边缘黏膜切除少许进行修补，以降低缺损程度，保持肛管形态的完整性。四、术后处理每天观察创面有无分泌物及分泌物的量、色、质；肉芽是否新鲜，有无水肿；缝合、结扎线头及时