胸痛的急诊诊治流程

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1、胸痛的急诊诊治流程概述胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，有资料显示以胸痛为主诉的病人占急疹内科病人的5-20%，在三级医院里更占20-30%，导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。多数是普通疾病，呈良性经过，但其中有一部分则可能导致严重后果甚至危及生命。急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。胸痛的概念胸痛不仅包括典型的疼痛，也包括诸如麻木、压迫样、烧灼样、发冷感、胸闷、气短、恐惧感以及某此不可言述的不适症状。急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合

2、征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气诊断及鉴别诊断临床特征发病年龄胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位持续时间疼痛性质伴随症状影响疼痛因素体格检查：有针对性首先注意生命征怀疑主动脉夹层应测四肢血压辅助检查常规、心肌酶学、D-二聚体、血气分析ECG、胸片，心脏

3、B超、CT、CT-A心电图目前建议在胸痛患者来诊10分钟内应进行ECG检查，10分钟内做出判定，ST段升高的患者一旦确定需立即进行再灌注治疗；ECG有缺血性表现的患者，按不稳定性心绞痛或非ST段升高的急性心肌梗死处理；ECG正常或有非特异性改变，应结合病史和生化标志物等综合判断。急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急诊常见疾病的胸痛特点急性冠脉综合征AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠心病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程再灌注治疗早期一般治疗院前

4、处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程主动脉夹层动脉瘤指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态死亡率高主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病因主动脉夹层诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。心脏B超CT、核磁（MRI)主动脉造影　诊断的准确率９５％肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心

5、脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊急性胸膜炎多由感染

6、所致，结核性常见尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等应在除外器质性胸痛的基础

7、上诊断食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关急性胸痛的急诊处理原则快速识别高危患者，以迅速进入快速救治绿色通道；剔除那些几乎没有或没有威胁生命疾病的患者对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件处理流程首先判断病情严重性，对生命征不稳定的病人，应立即开始稳定生命征的治疗；同时开始下一步处理对于生命征稳定的病人，首先获取病史和体征进行针对性的辅助检查，决定检查的顺序时要根据：危险性最大、最需要首先排除

8、的疾病是什么？最能明确诊断的检查是什么？最方便、最及时的检查是什么？对于所有胸痛的病人，首先是要进行详细的体格检查，尤其是要注意生命体征，其次才是借助仪器的检查。有些疾病经过仔细