带锁髓内钉在股骨干骨折术后骨不连的应用

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1、带锁髓内钉在股骨干骨折术后骨不连的应用[]目的：观察带锁髓内钉治疗股骨干骨折术后骨不连的临床效果。方法：自2005年2月—2010年12月应用带锁髓内钉做内固定与植骨治疗50例股骨干骨折术后骨不连。结果：全部患者随访6—18个月（平均8个月），42例6个月内愈合，8例出现延迟愈合，一年以后骨折愈合，按照Shelbourne疗效评定标准，优良率为92%。结论：治疗股骨干骨折术后骨不连带锁髓内钉是一种较好的固定方法。　　[关键词]股骨干骨折；骨不连；带锁髓内钉；内固定；植骨　　股骨干骨折是一种常见的骨折，不论是基层医院或规模大的综合性医院，采用何种内固定方式，都存

2、在骨折不愈合骨不连的可能性，骨不连的发生率约为5%—10%①。由于骨不连产生的疼痛、肢体功能和心理障碍等，给患者带来极大的痛苦，同时也增加了患者的经济负担。我院自2005年2月—2010年12月共收治50例股骨干骨折术后骨不连的患者，采用带锁髓内钉做内固定加取髂骨植骨治疗，取得了满意的效果。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组50例男38例，女12例，年龄23—71岁，平均37岁，其中股骨下段骨折28例，股骨中段骨折15例，股骨上段骨折7例。50例骨不连中使用的内固定物，普通钢板20例，加压钢板18例，带锁髓内钉12例，其中普通钢板断裂4例，加压钢板断裂

3、1例，螺钉断裂10例，带锁髓内钉主钉断裂1例，锁钉断裂4例，术前膝关节活动范围80°（50°—110°）。　　1.2手术方法　　患者平卧位，以骨折断端为中心进入将原内固定物取出，骨不连断端的处理：清除骨不连端的结缔组织及游离的死骨，钻通闭塞的隋腔，咬除1—2毫米的硬化骨。内固定的选择：下段骨折采用逆行带锁的髓内钉，股骨中段及上段骨折采用顺行带锁髓内钉做内固定，精确控制其长度，使其远端尽量靠近关节面，以保证最大的稳定性，纠正骨不连端的旋转畸形及短缩畸形。逆行带锁的髓内钉先锁近端后锁远端，顺行带锁髓内钉先锁远端后锁近端。植骨：根据骨不连端骨缺损的程度与形状切取自体

4、髂骨，骨缺损可用髂骨快支撑并填塞，准备好皮松质兼备，长宽度适当的髂骨条，将髂骨条夹植横跨于骨不连端（夹板式植骨），骨与内固定物间的缝隙内嵌入火柴棒粗细及碎渣状骨松质（播种式植骨）。②　　1.3术后处理　　术后麻醉药过后，可以进行股四头肌的收缩锻炼，屈伸膝关节。术后24小时引流量小于50毫升拔出引流，也可将下肢置于CPM上进行被动膝关节的活动，但应该以主动屈伸膝关节活动为主，根据患者全身情况早日下地，但患肢不负重。　　2结果　　本组患者获得6—18个月（平均8个月）的随访，42例6个月愈合，8例出现延迟愈合1年以后骨性愈合。术后膝关节活动范围由术前的平均80°（

5、50°—110°）增加到100°（85°—130°）。参考Shelbourne疗效评定标准③，优良率为92%。具体如下：优：膝可伸直，屈曲大于120°无畸形，无疼痛，无肢体短缩，本组32例。良：膝可伸直，屈曲91°—120°，膝内外翻小于5°微痛，无需药物缓解，肢体短缩小于1cm，本组14例。可：膝伸直小于等于10°，屈曲60°—90°，膝内外翻5°—10°，微痛，偶需药物缓解，肢体短缩1—2cm，本组4例。　　3讨论　　3.1骨不连形成的原因　　骨折的顺利愈合有赖于良好的复位，牢固的固定及骨折部位充足的血供④。骨干骨折由于大腿肌肉丰富骨折端受到的肌肉牵引力大

6、，加上肢体活动产生的剪力，旋转应力，用普通钢板甚至加盐钢板不易使骨折得到稳定的固定，容易形成骨不连。本组普通钢板骨不连20例，加压钢板骨不连18例，其中普通钢板断裂4例，加压钢板断裂1例，螺钉断裂10例。目前常用的带锁髓内钉因为所承受的弯曲应力小，骨折远近端使用的锁定螺钉能防止骨折端的旋转，因此能提高固定的稳定性，在一定程度上提高了骨折的愈合率。但闭合复位带锁髓内钉存在两大难点：一是髓内钉进针点确定困难，二是骨折闭合复位困难。这些困难使许多经验不足的医生经常使用切开复位，逆行进针的方法操作。不但破坏血运而且由于插入困难选择较小直径的髓内钉以便完成手术，但小直径

7、的髓内钉使骨折固定不稳定，容易造成骨不连。另外过分相信髓内钉的坚强程度，过早的负重，也容易使锁钉甚至主钉发生松动、断裂，增加骨不连的发生率，本组髓内钉固定骨不连12例主钉断裂1例，远端锁钉断裂4例。　　3.2内固定方式的选择　　带锁髓内钉在股骨干骨折骨不连的使用中必须注意两点：一是选用顺行还是逆行的锁钉，骨折下端必须选用逆行的带锁髓内钉，应股骨下端髓腔大，如果用顺行带锁髓内钉主钉太细，同时锁钉也细小，离骨折线近，稳定性差，易形成剪力造成骨不连。逆行的带锁髓内钉主钉粗，同时锁钉也粗大，离骨折线远，稳定性好有利于骨折愈合。二是带锁髓内钉选择不能太细，主钉必须与髓腔

8、紧密接触，不能只靠锁钉维持稳定，否则可