异常子宫出血指南解读及病例分享22

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1、异常子宫出血指南解读及病例分享王敬华苏大附二院高新区医院AUB分类—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB器质性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）MunroM

2、G,etal.FertilSteril.2011AUB定义正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发<21d月经稀发>35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经<7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长>7d经期过短<3d月经量月经过多>80ml月经过少<5mlAUB病因诊断流程AUB规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经

3、稀发月经过少闭经参见闭经指南流行病学调查流行病学发生率：生育年龄1/5~1/4普通人群中11-13%随年龄而增加，36-40岁达24%妇科门诊患者的20%给个人和社会带来巨大的负担AUB-O病因主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有AUB-O临床表现排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血“AUB-O”的诊断（排除法）排除以下疾病：1.妊娠相关问题2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎

4、等3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症、肌瘤、内膜恶变或不典型增生4.全身性疾病（血液病、其他）5.医源性问题：IUD、药物如何排除：1.病史2.体检3.实验室检查血常规HCG性激素4.盆腔B超5.宫腔镜治疗原则治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗无排卵功血的处理：止血药物止血：孕激素内膜脱落法止血：孕激素内膜脱落法黄体酮20mg/d×3-5天，肌注微粒化黄体酮200mg/d×6-10天安宫黄体酮8mg/d×7-10天炔诺酮（妇康片）5mg/d×

5、7-10天甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天嘱：停药后有撤血!无排卵功血的处理：止血药物止血雌激素“内膜修复”法止血：雌激素“内膜修复”法雌激素补佳乐4-6mg/q6-8h血止雌激素剂量递减，每次减1/3，维持3天雌激素维持量补佳乐2-4mg/d贫血纠正孕激素地屈孕酮20mg/d×10天无排卵功血的处理：止血药物止血：内膜“萎缩”法止血：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素口服避孕药其他（米非司酮)止血：“高效孕激素”炔诺酮：10-15mg/d(妇康片16-24片/

6、d)(国外30mg/d)血止后逐渐减量，维持至贫血纠正停药撤血左炔诺酮：1.5-2.25mg/d(毓婷2~3片/d)血止后逐渐减量，维持至贫血纠正停药撤血止血：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素口服避孕药其他（棉酚、米非司酮）止血：口服避孕药止血2-3片/d×7天酌情减量1片/d×n天视出血和贫血情况直至贫血纠正视贫血情况停药撤血妈富隆、达英-35、优思明、……血多配止血药特别提示：OC治疗功血注意事项血栓高危患者不用！高龄高血压、高血脂吸烟个人血栓史及家族史任何血栓倾向高效孕激素炔诺酮左炔诺孕酮刮宫以下情

7、况需考虑诊刮或子宫内膜活检：病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者40岁以上异常出血者患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵）长期无排卵、子宫内膜增厚者长期三苯氧胺治疗子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者无排卵功血的处理：止血药物止血：孕激素内膜脱落法雌激素“内膜修复”法内膜“萎缩”法（OC）手术“止血”：刮宫其他：辅助止血及纠正贫血不是首选主要目的是排除器质性病因止血后治疗调整周期周期性孕激素撤退口服避孕药促排卵（有生育要求）调整周期：孕激素周期治疗孕激素28天10-14天规律性出血，保护

8、子宫内膜停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经地屈孕酮10-20mg/d×10天有排卵型功血—经间出血黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退—子宫内膜分泌不良治疗：黄体期用孕激素有排卵型功血—经间出血黄体期出血黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d×10天）有排卵型功血—经间出血黄体期出血黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不