河南老字号申报表

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1、“河南老字号”申报表（填报单位盖章）　填表单位：　　　　　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　填报日期：　二ＯＯ　年　　月　　日“河南老字号”申报表表1—1一、基本情况申报单位名称品牌名称品牌创立时间注册资本万元单位地址网址法定代表人电话手机联系人姓名职务所在部门联系电话手机E-mail通讯地址邮编单位性质所属行业员工人数二、资本情况总股本万元国内资本比例%无形资产价值万元主要股东情况（含股东名称和所占比例）142536是否上市上市地点总股本万元融资金额万元三、经营情况是否连锁经营店铺数目家，其中直营店家，加

2、盟店家（截止2006年）经营状况2004年2005年2006年（增长%）合计增长直营增长加盟增长合计增长直营增长加盟增长合计增长直营增长加盟增长营业额（万元）利润额（万元）税金（万元）四、管理情况人力资源总人数人管理层人，占%；普通员工人，占%学历：本科以上学历人，占%；高中以上学历人，占%职称：高级职称人，占%；中级职称人，占%信息化系统1．年月3．年月2．年月4．年月体系认证质量管理体系--要求GB/T19001-ISO9001年月环境管理体系--要求GB/T24001-ISO14001年月食品安全管理体系CNABS-152-HACCP年月其他年月“河南老

3、字号”申报表表1—2五、历史传承情况创始人姓名籍贯民族考证依据附说明传承人姓名籍贯民族考证依据附说明演变情况第一次变化年月原因结果第二次变化年月原因结果创始店地址建筑面积平方米营业面积平方米目前店地址建筑面积平方米营业面积平方米是否列入文物保护单位级别□国家□省□市使用方式□自有□租赁店址变迁情况第一次迁址年月原因新址第二次迁址年月原因新址第三次迁址年月原因新址六、知识产权保护情况商标注册情况年月注册类别商标保护情况中国驰名商标年月省著名商标年月中国名牌年月省名牌年月专利情况名称类别编号使用时间年月至年月名称类别编号使用时间年月至年月域名情况已注册类似域名境外

4、知识产权保护情况商标专利其他法律纠纷情况备注：申报“河南老字号”的企业除提交上表外，还应提交下列材料：1、市（地）县商务部门的申报文件和对申报单位的初步评估认定意见；2、企业综合情况概述、品牌创立、发展历程、历代传承的特色产品、技艺、文化或服务的介绍和发展情况、获得的其他社会荣誉及图片，并附创始人、传承人情况及历史考证材料、图片等；3、当地工商营业执照、法人代码复印件；4、已获得商标注册的有关文件复印件；5、获得的社会荣誉和相关证明材料；6、近3年企业资产负债表和损益表，加盖财务章。7、2―6项由申报企业装订成册（目录：申报表、综合材料、附录三个部分）。“河南

5、老字号”申报表表1—3七、审批情况申报单位意见：法人代表（签字）：（申报单位盖章）年月日市（地）、县商务局审查意见：负责人（签字）：（市地商务主管部门盖章）年月日省商务厅审批意见：（章）年月日