江苏女大学生创新创业大赛

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1、江苏省女大学生创新创业大赛申报书（企业类）参赛选手姓名创办企业名称（盖章）项目名称所在地区市县（市、区）单位地址邮编联系人办公电话联系人手机传真日期年月日填表日期:年月日一、选手基本情况姓名 性别 出生日期 照片学位 专业学科领域 职称 国籍 执业资格 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 办公电话 本人手机 E-mail 团队成员姓名性别出生日期学位身份证或护照号专业特长                        入选引才计划支持情况入选年度入选者计划名称及级别计划级别资助金额(万元)   □国家级□省级□市级□县级      资助金额总计（万元）  学习（从高中起）和

2、工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）            取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关发证时间      创业的科技成果、所拥有的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益与创业项目关联度  □专利权人□发明人□独占实施许可□核心技术□涉及部分技术□无关  □专利权人□发明人□独占实施许可□核心技术□涉及部分技术□无关以往所从事工作经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内。）                 二、所创办企业基本情况企业名称 法定代表人 注册资金万元营业执照注册号 纳税人识别码 社保代码 组织机构代码

3、 项目产品领域 企业在职工人数人其中（单位：人）研究生 本科 大专及以下 是否为省级以上高新技术企业□是□否获国际认证情况 产业领域□新能源□新材料□生物技术□新医药□节能环保□软件和服务外包□物联网和新一代信息技术□纳米技术□文化产业□现代农业□光机电一体化□电子信息□其他所处创新创业载体□大学科技园□软件园□留学生创业园□科技创业服务中心□高新技术开发区□文化产业示范基地□其他（均需为市级以上）公司股权结构总股本资金（万元） 本人资金投入（万元） 本人知识产权作价（万元） 本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比%股权投资机构（风投/私募）机构名称投资金额持股比例 万元%社

4、会资本（核心团队/独立股东/隐形股东）投资金额占公司总股本比例万元%其它（自然人、地方政府）投资金额占公司总股本比例万元%总资产万元贷款总额万元信用等级 获得地方/部门支持情况资金场地优惠政策万元  承担市级以上科技项目情况项目名称及编号立项批准部门    科技投入与效益情况2011年2012年2013年2014年(预计)研发投入万元万元万元万元创业项目已实现收入万元万元万元万元实现税收万元万元万元万元社保人数人人人人三、创业企业创业计划书简要介绍（主要介绍企业持有关键技术和产品的特点、水平和优势，企业长期目标和阶段目标，市场定位与营销策略，财务预估和风险预估等，限1500字内

5、。）                                                                     以上及所附有关参赛选手本人和创办企业情况完全属实。  参赛选手本人签字：企业盖章年月日