2016中国pci治疗指南

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1、郭震2016-07-05中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。二、危险评分系统风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(majoradversecardiacandcerebrovasculareven

2、t，MACCE)发生率。1.欧洲心脏危险评估系统ⅡEuroSCOREⅡ通过18项临床特点评估院内病死率。2.SYNTAX评分：根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。3.SYNTAXⅡ评分：在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性

3、别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。血运重建策略选择一、稳定性冠心病(stablecoronaryarterydisease，SCAD)建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)≤0.8的病变进行干预。二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segmentelev

4、ationacutecoronarysyndrome,NSTE-ACS)。在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(high-sensitivitycardiactroponin，hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果[3](Ⅰ，A)，根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PC

5、I或药物保守治疗。三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求首次医疗接触(firstmedicalcontact，FMC)至PCI时间<90min(Ⅰ，A)。对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟<120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院[3](Ⅰ，B)。根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120min(Ⅱb，B)。如预计FMC

6、至PCI的时间延迟>120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗[6,42](Ⅰ，A)。早期荟萃分析、FAST-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及2项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24h[43](Ⅱa，A)，其最佳时间窗尚需进一步研

7、究。对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。PCI术中操作一、介入治疗入径股动脉径路是PCI的经典径路。目前在我国大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推荐(Ⅰ，A)。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。二、术中辅助诊断及治疗技术1．血管内超声(intravascularultrasound,IVU

8、SIVUS通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。采用IVUS指导有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干