急性心力衰竭 第八版

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1、急性心力衰竭曹峻源定义指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。临床分类一、急性左心衰竭指急性发作或加重心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。临床分类急性左心衰竭慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎围生期心肌病严重心律失常临床分类二、急性右心衰竭右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综

2、合征。临床分类急性右心衰竭右心室梗死急性大面积肺栓塞右心瓣膜病临床分类三、非心源性急性心衰常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压等所致。严重程度分类分级症状与体征Ⅰ级无心衰的临床症状于体征Ⅱ级有心衰，肺部50％以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血Ⅲ级严重心衰，严重肺水肿，肺部50％以上肺野湿性啰音。Ⅳ级心源性休克Killip分级适用于评价急性心肌梗死时的心力衰竭的严重程度临床表现⑴突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。⑵极

3、重者可因脑缺氧而致神志模糊。⑶发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克。临床表现听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。临床表现胸部X线片：早期间质水肿时：上肺静脉充盈、肺门血管模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时：蝶形肺门；严重肺水肿时：弥漫满肺的大片阴影。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病因高血压、冠心病、风心病等，过敏与哮喘史症状常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气

4、时限明显延长胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿征心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，电轴右偏治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质激素诊断和鉴别诊断疑似患者可行BNP/NT-proBNP检测鉴别，阴性者几乎可以排除急性心力衰竭的诊断。B型利钠肽（BNP）或N末端利钠肽前体(NT-proBNP)当心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP浓度增高。诊断和鉴别诊断临床意义：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/

5、L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%；因呼吸困难急诊就医的患者，BNP/proBNP水平正常，几乎可以除外急性心衰的可能性；不仅如此，BNP或NT-proBNP有助于心力衰竭严重程度及近期预后的评估，心力衰竭程度越重，BNP或NT-proBNP水平越高。重症HF患者只有大幅度降低（降低>80%）血NT-proBNP，才预示着长期预后改善。诊断和鉴别诊断注意：虽然BNP或NT-proBNP检测是诊断心力衰竭的重要依据之一，但BNP或NT-proB

6、NP增高不等于都是心力衰竭。年龄、女性、体重指数、高心排血量状态、急性冠脉综合症、肺心病、肾功能、严重脓毒症和肺血栓栓塞性疾病等是影响BNP或NT-proBNP水平的重要因素。虽然总体上心力衰竭患者血浆BNP或NT-proBNP水平有随严重程度增加而升高的趋势，但就不同心功能分级病例的BNP或NT-proBNP升高幅度来讲，有较大范围的交叉或重叠。治疗急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。（一）基本处理1、体位半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、吸氧①立即高流量鼻导管给氧（1~2/min→6~8L/min）②严重者采

7、用无创呼吸机CPAP或BiPAP给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可抗组织液向肺泡内渗透。3、救治准备静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。（一）基本处理4、镇静吗啡3-5mg静注①镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担。②具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每隔15min重复1次，共2-3次。伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。（一）基本处理5、快速利尿呋塞米20-40mg于2min内静注，4h后可重复1次。除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水

8、肿缓解。对存在液体潴留、肺淤血、肺水肿的患者，首选静脉注射攀利尿剂。（一）基本处理其总剂量在起初6h不超过8