急腹症临床诊治思路

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1、急腹症临床诊治思路官店卫生院外科Question1Meckel’sDiverticulitisWhat?Question2Question3螺旋CT尿路造影（CTU）Question4螺旋CT三维重建动脉造影腹主动脉瘤Question5Question6糖尿病酮症酸中毒尿毒症肝硬化腹水出血热肠系膜淋巴结炎肺炎冠心病心绞痛铅中毒腹型癫痫……思考与困惑？？医生最头痛的症状学最常见的主诉最易产生纠纷起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广首诊的医生多是低年资医生，误诊、漏诊时有发生。急腹症的诊断——双刃剑？？学好急腹症是当好一名大夫的基本功，更是行医安全的保障。惨

2、痛的教训！！！急性腹痛+右侧阴囊包块诊断为右侧腹股沟嵌顿疝，手术中发现为乙状结肠自发性穿孔，右侧阴囊包块实为鞘膜积液。第一次手术切口第二次手术切口右侧阴囊肿块病例急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，刚开始生命体征稳定，逐渐出现血压下降等休克表现前一班处理：诊断考虑急性胆囊炎，未做彩超等辅助检查，给予抗感染、补液等治疗下一班医生的思考——感染性休克？失血性休克？处理——急诊彩超、诊断性腹腔穿刺最终诊断——肝癌结节破裂出血TwoPrimaryImportantQuestionsDiagnosisDifferentialDia

3、gnosis临床诊断过程搜集资料（病史、体检和辅助检查临床思维（综合、分析、推理）初步诊断修正诊断进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索病史——诊断钥匙系统真实重点突出——以腹痛为中心在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。完整的病史是正确诊断的一半急性腹痛的问诊程序及技巧腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短

4、的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？问诊程序化也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。问时间？下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问

5、他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。问时间？正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：1．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛的病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2．说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。3．说不出发病的时间。这类病人

6、一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。问时间？至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比

7、较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10点左右。时间问诊小结时间问诊主要是三句话（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？问腹痛的部位腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病

8、变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、