肿瘤病人导管相关血流感染的控制与预防

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1、肿瘤病人导管相关血流感染的控制与预防0.引言由于临床治疗的需要，血管内导管的使用越来越频繁，但随之而来的是导管相关血流感染（Catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)的风险，CRBSI已成为院内感染控制的主要监测对象。肿瘤科是放置导管相对较多的科室之一，肿瘤病人留置静脉导管多数为化疗及晚期支持治疗的需要,且因为肿瘤病人化疗周期长、肿瘤复发或转移需要更换方案等因素,部分病人需要长期或反复多次置管,发生CRBSI的风险相对增加，因此研究对肿瘤科CRBSI的预防和控制方法具有重要的现实意义。1.严格界定感染标准，规范传报1.1病原学

2、诊断导管相关血流感染是指留置血管内导管的患者出现菌血症后,经外周静脉抽血血培养至少一次阳性结果，同时伴有感染的临床表现,且须同时排除没有其他明确的血行感染。PadMead认为在应用中心静脉导管48h以内出现血流感染,且病原微生物与其他感染部位无关,则可认为是导管相关,如果发生感染的时间和使用导管的时间超过了48h,则应具有令人信服的证据。Carriere等文章中介绍采用经外周静脉及中心静脉同时抽血做定量血培养,如中心静脉血培养的菌落是外周静脉的5~10倍或中心静脉血培养阳性时间早于外周静脉血培养阳性时间2小时以上,则认定为CRBSI。我国卫生部在2001年的《医院感染

3、诊断标准》中除了病原学诊断标准外,认为只要符合“沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑,并除外理化因素所致”,即可临床诊断为血管相关性感染,但该表现多为局部感染。我们对留置导管患者在出现寒战、发热等菌血症感染症状后，连续抽取三次血培养,以两次以上一致阳性结果,并由两名以上主治医师共同排除其他感染所致菌血症可能后，确定诊断,并传报医院感控中心。如排除其他感染有困难,则采用外周与中心静脉同时抽血培养进行比较。这样能尽可能减少错报、误报的可能,为医院感染控制提供真实、准确的信息。1.2规范感染传报因中心静脉导管留置方式不一、器材品种不一,均会对感染率有不同的影响。因此,在

4、传报单上要对感染病例的导管类型、留置部位均要明确,有助于更准确地进行回顾研究和对比分析,利于对CRBSI的进一步监控。2.重视宿主因素2.1对病人功能状态进行评估肿瘤病人多数存在一定的免疫功能障碍,且在放化疗过程中容易出现不同程度的骨髓抑制,粒细胞减低等,更容易发生感染。有研究结果证实导管培养阳性主要发生于血液系统和呼吸系统肿瘤，其原因可能与淋巴瘤等化疗方案中大剂量使用激素等有关m。因此,要对每一位需要置管的患者均要进行评估,如机体免疫状态较差、感染风险高，要在置管前及留置导管期间进行积极的调节免疫、生白细胞等治疗。2.2了解病人的病情进展及治疗需求肿瘤病人的治疗大多

5、是一个长期过程，病人因处于不同的阶段而需要的治疗密度亦不一样。如术后需要预防肿瘤复发的患者,常常需要多个疗程的密集化疗,此时适宜采用经外固静脉中心静脉置管（Peripherallyinsertedcentralvenouscatheter,PICC),可大大将降低锁骨下频繁置管的感染风险。如果病人处于病情稳定阶段或长时间无化疗间歇期,根据治疗需要采用PICC外的其他短期置管方式更为合适。另外，国内有研究认为锁骨下静脉置管感染亦与病人肿瘤类型存在一定相关性,以不明原因转移肿瘤为最高,乳腺癌、食管癌等亦较常见因此针对该类患者，要适当加强对病情的观察。3.加强静脉导管的管理

6、3.1强化无菌操作技术因静脉留置导管是一种侵入性的操作，如CRBSI发生在置管后48h以内，则极有可能是置管过程中污染所致,所以在操作过程中一定要求严格的无菌技术。操作要尽可能在消毒后的处置室操作,避免在病室内进行,且操必须要由有资格的医师或护士完成,或仅允许经过培训并通过考核的医护人员进行该项工作。3.2置管要规范因皮肤菌落沿导管表面移动而进一步引起在导管远端定居,是引起CRBSI的主要原因之一。所以置管要达到规定的置人深度,并要使用免缝合装置固定,贴膜敷贴要紧致且尽可能覆盖无菌区域，PICC置管后要及时进行胸部X线检查确定置管位置是否正确等，避免因深度不够或位置异

7、常而需要反复调整导管，增加感染风险。3.3加强对导管的护理要对置管病人的导管进行及时护理,定期皮肤消毒、更换敷料、更换抗凝肝素帽等，保持管道通畅。对住院PICC置人患者，要求护理人员每日观察并记录PICC护理记录单，对门诊患者要每周维护一次。对经导管输人血液、血液制品或脂肪乳的患者，要及时更换输液管路。3.4导管的置入和拔除置人之前要进行正确评估，确定置管为治疗所必需,避免适应症扩大化，以免人为增加感染风险，造成病人的痛苦和经济浪费。要准确记录导管留置、更换时间，避免超长时间留置，不仅感染机会大大增加，还容易引起导管堵塞、扭曲、断裂等意外情况。《导管