直肠癌局部手术

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1、直肠癌局部手术直肠癌的标准术式有腹会阴联合切除术(abdominalperinealresection，APR)和前切除术(anteriorresection，AR)。自全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)应用以来，患者的术后复发率降低，生存率明显提高。但根治性手术具有时间长、创伤大、出血多、病死率高及吻合口瘘、生殖及泌尿功能障碍等缺点。近20年来，直肠癌局部手术治疗得到多方面的研究。如果对患者辅助治疗选择适当的话，不仅可以保留括约肌功能，且治疗效果和根治术相似。1术前分期与患者的选择由于局部切除术无法清除直肠周围转移的淋巴结，所以只有当肿瘤局限

2、在肠壁内，才适合应用该方法进行治疗。术前对肿瘤侵犯深度的准确评估是非常重要的。因为发生淋巴结转移的几率随着T分期的进展而升高，T1期为0～12%，T2期为12%～28%，T3～T4期为36%～79%〔1〕。因此，术前进行准确的TNM分期和排除发生远处转移的病例是直肠癌局部切除的两大关键。目前认为腔内B超(endoluminalultrasonography，ELUS)可准确对直肠癌进行术前分期。ELUS可显示直肠壁呈5层结构〔2〕：自腔内向腔外，第1层为黏膜浅层，第2层为黏膜深层，第3层为黏膜下层，第4层为固有肌层，第5层为浆膜或浆膜下组织及肠周脂肪组织。参考TNM分期，ELUS对直

3、肠癌浸润深度分为4期：肿瘤位于黏膜或黏膜下层为T1，肿瘤浸润至固有肌层为T2，肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织为T3，肿瘤突破肠壁侵达临近组织或脏器为T4。ELUS对直肠癌浸润深度判断的准确度达67%～93%。对肠周淋巴结转移情况的判断，ELUS的准确性要低一些，只有62%～88%〔3〕。肠周肿大的淋巴结可分为转移性和增生性，ELUS通过前者特有的低回声性及不规则性与后者区分开。三维成像技术不仅可以提高ELUS分期的精确性，也能克服活检或放疗所致的肠腔狭窄给检查带来的种种不利。CT和MRI：盆腔CT扫描仍常用来评估肿瘤的局部侵犯，能较准确地预测肠周>1cm淋巴结〔4〕。对邻近器官浸润

4、的准确率高达94.5%，而对远处转移判定的阳性率则为90.5%〔5〕。MRI对软组织的对比度优于ELUS和CT，凭借腔内线圈的帮助可达到与ELUS相近的精确度〔4〕。局部切除的病例选择：局部切除术后复发率及5年生存率与术前病例的选择密切相关。普遍认为，低风险直肠癌(仅侵犯黏膜层，组织呈高中分化，良好的生物学特性，无淋巴和血管侵犯)是局部切除的绝对适应证。而T2期直肠癌如果经ELUS和CT证实无淋巴结转移，局部切除并结合手术前后放化疗，仍可取得比较满意的结果。对高龄或有严重全身性疾病，估计不能耐受根治性手术的患者，局部切除结合辅助放化疗是可以优先考虑的选择。2局部切除的手术方法2.1

5、经肛门切除术经肛门切除术是最常用的局部切除术。其切除的范围应包括直肠全层，切缘应≥10mm。患者的体位需根据具体手术操作及肿瘤的位置而定，肿瘤位于直肠前壁时适宜采用俯卧位，而后壁肿瘤则以截石位为佳。在肿瘤四周肠壁缝置牵引线，用电刀标志将要切除的范围。手术时应轻柔操作，避免损伤和挤压肿瘤，注意勿损伤女性患者的阴道及男性患者的前列腺。经肛门切除术的并发症较少，约0～22%，其中大部分可以自行缓解〔1〕。理论上经肛门切除术可切除距肛门10cm以下的肿瘤，更高位置的病灶则需借助其他手术方法。2.2经肛内镜微创手术(transanalendoscopicmicrosurgery，TEM)TEM

6、具备内镜、腹腔镜和显微手术的优点——微侵袭、暴露良好、切除精确。TEM适合切除齿状线上4～18cm的肿瘤。对于过高的病灶，手术器械难以达到其位置，低于4cm的病灶因特制肛门镜较难固定而无法保证密闭性，更适合于经肛门切除，病灶最大径应1/3～1/2直肠周径，否则切除后直接缝合会导致张力过大或直肠狭窄。蒙家兴等〔6〕认为从技术上全层切除较黏膜切除更容易，且不会造成术中组织撕裂破碎。需要提醒的是，为避免形成气腹，全层切除只适用于腹膜外直肠。TEM术后患者恢复较快，并发症较少(多为出血，吻合口瘘，伤口裂开等)，大部分术后3～5d即可出院。缺点包括：昂贵的费用，陡峭的学习曲线以及较长的手术时间

7、，术中大血管的出血等。尽管手术时肛门会受到直肠镜长时间持续扩张，但肛门功能似乎并未因此而受损。即使有轻微的肛门压力改变，也都在术后四个月内恢复正常〔1〕。直肠肿瘤经TEM切除后的局部复发率约为4.2%～25%〔1〕，因患者的选择标准，辅助治疗，和随访制度的不同而有所波动。Lee等〔7〕报道100例直肠癌术后5年局部复发率，TEM术后T0为0，T1为4.1%，T2为19.5%；根治术T1为0，T2为9.4%。T1期术后两组局部复发率比较差异无统计学意义，T2