病历书写规范2016版

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1、病历书写规范2016版解读书写基本规则湖北省住院病历质量考核评分标准2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成----丙2.2.1缺死亡病历讨论记录----丙4.1.1缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成----丙4.2.1缺上级医师首次查房记录或未在入院后48小时内完成----扣10分7.1有涂改或伪造病历等行为----丙7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误扣10分运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历，单份病历不再续查。首次病程记录患者入

2、院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。首次病程记录指患者入院后由经治医生或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。书写时，在第一行居中注明“首次病程记录”字样。病例特点。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，首次病程记录包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。根据患者病例特点，提出初步判断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊

3、治措施进行分析。诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排，是必须完成的重要项目之一，诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：1、检查计划。可按先后缓急顺序制订详细计划。首次病程记录2、治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果可能，可注明出院标准，即按各科制定的有关疾病诊疗常见规定的标注执行。记录医师应署全名，字迹清楚。24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录代替入院记录。一般是指患者自动出院或转院等特殊情况下住院时间未满24小时即出院的病历记录。如入院后已书写了入

4、院记录的患者，可不必书写此记录，但应书写出院记录；如尚未书写入院记录的，应书写24小时内入出院记录，不需书写出院记录。首次病程记录仍应按规定书写。24小时内入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果自负。出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时

5、死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录代替入院记录，是指患者住院时间未满24小时即死亡的病历记录。如入院已书写了入院记录患者，可不必书写此记录，但应书写死亡记录。如尚未书写入院记录的死亡病例，应书写此记录，不需书写死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。24小时内入院死亡记录死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书

6、写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有具有执业资质的医生冠签。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录患者自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食、病情演变、新症状及体征的改变、并发症的发生及进一步询问到的重要病史的补充；各项检验及特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果并进行分析、判断；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划重要医嘱的更改及其理由；上级医生对病情的补充、诊断及治疗的意见、更改诊断的确定或原有

7、诊断的修改与补充，并说明其根据；当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变化的判断、处理及效果等应该立即记入；日常病程记录出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代随访、注意事项及有关医嘱的记录。应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未在操作后即刻书写扣10分输血或者使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应等。（核心条款4.19.5.2）某某上级（技术职

8、务）医师查房记录上级医师查房记录分为主