提高普通外科医学教学质量的论文（共2篇）

《提高普通外科医学教学质量的论文（共2篇）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、提高普通外科医学教学质量的论文（共2篇）第1篇：普通外科医学中循证医学的应用影响分析近30年来，循证医学（evidence-basedmedicine，EBM)的出现对包括普通外科在内的医学各学科临床实践产生了重大的影响，被誉为现代医学的先锋运动。但同时，它也受到越来越多的质疑和诟病。可以说，循证医学正经历着不得不调整其定位以及完善自我的重要过程。我们来看两个有趣的例子。第一，有学者对进展期胃癌行胃癌根治术D1与D2淋巴结清扫进行了Meta分析m，纳人了6个比较D1与D2的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT)。分析结果显示：D1组与D2组的术后

2、5年存活率差异无统计学意义。(OR=0.90，95%CI：0.70~1.15，P=0.40)；术后并发症发生率D2组高于D1组，差异有统计学意义（OR=0.42，95%CI：0.33~0.53，P0.001)；D2组术后病死率高于D1组，差异有统计学意义（0R=0.29，95%CI：0.17~0.48，P0.001)。同时也对其可能存在的问题即纳人RCT结果的可信度进行了分析和质疑。而在2010年5月LancetOncology发表了Dutch研究，这是一个随访时间长达15年的比较D1与D2的着名RCT，结果显示D2组的15年总体存活率有优势，与D1组差异无统计学意义（29%vs.

3、21%，P=0.34)[2]。但是，在众多胃癌外科专家的分析下，肯定的提出了“可切除胃癌病人推荐施行D2手术”随后美国NC指南、日本《胃癌处理规约》和欧洲胃癌联盟X络均推荐D2根治术作为进展期胃癌的标准术式。第二，有多项RCT和Meta分析用以比除术。Shea等对该问题进行了Meta分析，该研究纳人了78747例腹腔镜胆囊切除术和12973例开腹胆囊切除术病人，腹腔镜组手术死亡率低于开腹手术组，但前者胆总管损伤的发生率更高。根据目前的现有证据，腹腔镜胆囊切除术的安全性与开腹手术相当，在生活质量方面可提供短期改善，但在住院时间、恢复时间和社会经济学方面并无优势。事实上，病人为主体、外

4、科医生为辅助的社会群体对微侵袭技术的支持使得自20世纪80年代以来，经腹腔镜行胆囊切除术比例逐年上升，腹腔镜胆囊切除术已成为择期胆囊切除术的标准术式。为什么Meta分析和RCT的研究结果并没有成为医疗方案选择的决定性因素？在20世纪前50年，一些诊断试验或治疗方案仅仅通过了动物实验和基础实验，尚未进行临床研究就已作为常规治疗方法应用于临床实践，例如用胃冷冻疗法治疗消化道溃疡、用青霉素治疗原发性胆汁性肝硬化等。这些措施最终被证实是无效甚至有害的。在这样的背景下，1948年英国医学研究理事会(MedicalResearchCouncil，MRC)指导开展了第一个随机对照试验，随后流行病

5、学教授Richard认识到随机分配可以控制混杂变量，最大化的保证临床研究的真实性。从此进人了流行病学原理应用于指导临床实践的时代。但是，随着RCT以指数规模的增加，其数量已经达到对读者成为负担的地步。另一方面，由不同研究者主持但设计相似的RCT中也出现差异性甚至完全相反的结果，使读者不知如何评判。1979年英国学者ArchieCochrane对医学界提出了要用科学的方法去确定、评估和系统的总结全球所有医疗保健的干预措施，在他的倡议下逐渐建立了Cochrane协作X和图书馆。同时，循证医学的主要创始人、国际着名临床流行病学家DavidSackett鼓励临床医师熟悉批判性评估的原则，建

6、立了一套评估临床研究测定治疗、病因、预后和证据的标准，介绍和规范了循证医学的概念。在初版《临床流行病学：临床医学的基础科学》中，他将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定病人治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。当我们回顾这些循证医学发展中的里程碑时，就不难发现在循证医学的观念中，并没有“外科是艺术和科学”的古老浪漫，同时也淡化了“医学思辨和临床思维”的元素，认为只有精密实证才是真理之本和争取科学殿堂上崇高席位的依托。这种思维源自

7、西方传统医学中德国的“实验派”在19世纪末，医学生往往在欧洲受教于德语系大学。其中有病理学家韦尔奇(all)和药理学家埃布尔(Abel)。他们3人后来在美国协力创建JohnsHopkins大学医学院，更强调理论依据和实验研究，受德国科学哲学的影响颇深，是“实验派”在美国的代表。与之相对应的是源于法国的“临床派”指在医疗实践中同样重视临床观察所获的依据，重视医患之间的交流和病人的表述，倾听他们的故事，根据医生系统训练的直觉做判断。在法国“临床派”传统中，医学对临床观察的