葡萄膜炎的诊断和治疗杨倍增

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1、葡萄膜炎的诊断和治疗重庆医科大学附属第一医院杨培增一、葡萄膜炎正确诊断的重要性正确诊断是正确治疗的前提葡萄膜炎必须作出正确诊断葡萄膜炎病因、类型多达100余种不同类型治疗方法有很大不同只做出葡萄膜炎诊断远远不够错误的诊断导致严重后果病例患者女，31岁，2005年4月5日感头痛、视物模糊一天，当地医院检查：视力od：0.1,os:0.1眼压:od:32mmHg,os:28mmHg,角膜轻度水肿，前房浅。用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右眼压24.5mmHg，角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔2mm，圆形。继续药物

2、治疗，2天后眼压正常，检查发现房角为窄2－窄4。UBM检查：睫状体脱离，在当地行Nd：yAG激光周边虹膜切开术，术后视力差双眼突发眼压升高在当地医院行抗青光眼手术又在另一医院行抗青光眼手术如何进行葡萄膜炎诊断诊断三步曲1.确定炎症的部位2.确定炎症的性质3.确定病因和类型确定炎症的部位炎症部位确定用药途径前葡萄膜炎：局部治疗中间葡萄膜炎：局部＋全身治疗后葡萄膜炎：全身治疗全葡萄膜炎：局部＋全身治疗如何确定炎症部位主要根据临床表现前葡萄膜炎：前房和前玻璃体内中间葡萄膜炎：睫状体平坦部、玻璃体周边视网膜、玻璃体基

3、底部后葡萄膜炎：脉络膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体全葡萄膜炎：虹膜睫状体、玻璃体脉络膜或视网膜值得注意的几个问题前葡萄膜炎：偶尔引起反应性视盘水肿反应性囊样黄斑水肿中间葡萄膜炎：常伴有囊样黄斑水肿视网膜血管渗漏后葡萄膜炎：炎症“溢”至前房前房有少量细胞和轻度闪辉全葡萄膜炎：眼前段和眼后段同样受累二、确定炎症的性质炎症性质急性炎症—病程小于3个月，短期治疗慢性炎症—病程大于3个月，长期治疗肉芽肿性炎症—通常治疗时间较长非肉芽肿性炎症—通常治疗时间较短也有例外：Behcet病如何确定炎症性质急性炎症：起病急，症状

4、重慢性炎症：起病隐匿，症状轻非肉芽肿性炎症：睫状充血、尘状KP、前房大量细胞玻璃体大量细胞、视网膜水肿肉芽肿性炎症：羊脂状KP、脉络膜肉芽肿Bussaca结节值得注意的几个问题1.概念：急性复发性炎症慢性复发性炎症2.急性炎症可转为慢性炎症3.非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症4.肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变三、确定病因和类型病因诊断—确定治疗的药物梅毒性葡萄膜炎结核性葡萄膜炎眼弓形体病……类型确定—确定治疗的策略强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎Behcet病Fuchs综合征……特发性葡萄膜炎—确定治疗的药物实

5、际上也是一种类型确定如何确定病因和类型疾病的临床特征每一种类型都有其特征注意临床体征的细节全身疾病和全身病病史幼年型慢性关节炎牛皮癣性关节炎口腔溃疡实验室检查和辅助检查实验室检查常规实验室检查白细胞计数分类、血沉、C反应蛋白等一般实验室检查抗核抗体、血管紧张素转化酶结核菌素皮肤试验、性病研究实验室试验快速血浆反应素试验特异性试验：有时不特异！特异性抗体、抗弓形体抗体、抗HIV抗体聚合酶链反应试验、眼内活组织检查细菌、真菌、病毒培养辅助检查前房闪辉计数仪检查活体超声显微镜检查（UBM）超声波检查荧光素眼底血管造

6、影检查（FFA）吲哚菁绿血管造影检查（ICG）光学相干断层成像术检查（OCT）花生四烯酸产物细胞免疫体液免疫病原体直接破坏或毒素反应外伤、手术自身免疫感染自身免疫外伤、手术感染感染葡萄膜炎非甾体消炎药糖皮质激素及其他免疫抑制剂抗感染中医中药葡萄膜炎治疗非甾体消炎药局部使用治疗前房炎症主要治疗手术后和外伤后前房炎症糖皮质激素点眼治疗：前房炎症眼周注射：单侧炎症、不伴全身改变结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼敏感者后Tenon囊下注射：中间、后葡萄膜炎玻璃体内注射：顽固性后葡萄膜炎、囊样黄斑水肿全身应用：中间、后

7、、全葡萄膜炎尤其是伴有全身性病变者免疫抑制剂环磷酰胺：有较强免疫抑制作用苯丁酸氮芥：作用温和持久环孢素：有较强的免疫抑制作用硫唑嘌呤：一般不作首选麦考酚酸酯：一般不作首选氨甲喋呤：主要用于伴有关节炎的患者生物制剂：主要用于顽固性非感染性炎症……抗感染制剂确定为感染性葡萄膜炎或眼内炎患者预防性使用无意义避免抗生素滥用和误用抗生素滥用和误用已带来严重问题中医中药辨证施治、整体观是中医精髓辨证施治有较好治疗作用辅助效果减少药物副作用固定方剂治疗固定疾病是舍本求末葡萄膜炎治疗中的指导思想治疗中的原则治疗中的策略10年

8、前的一个问题为什么听了3次课还不会治疗葡萄膜炎？引发长达10年的思考：没有讲清楚葡萄膜炎病因种类繁多听课者想要具体方案而忽略了核心的东西治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么?毛泽东为什么会打败蒋介石？毛泽东建立起完整的军事思想科学体系指导思想：积极防御基本原则：保存自己消灭敌人多个策略：运动战阵地战游击战诱敌深入集中优势兵力各个歼灭敌人指导思想科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及与机体防御和修复能力之间