股骨粗隆间骨折病例模版.doc

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1、续　页姓名：XX性别：男年龄：52岁　床号：高1住院号：200816446XX县中医院入院记录门诊号：住院号：医疗保险号：200816446科别：骨病房：高1床号：科住院病历（第1次）　　　过敏史：姓名：XXX性别：男年龄：52岁籍贯：XX省XX县职业：务农婚配：已　民族：汉族入院日期：2013.3.23.16:00现在住址：XX镇XX村邮编：475500病史采取日期:2013.3.23.16.30联系人姓名：XXX与患者关系：父子病史叙述者：患者联系人住址：同现住址电话：无可靠程度：基本可靠　主

2、诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。　　既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。　　个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。有烟酒史。婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均体健。家族史

3、：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体健。无家族遗传及传染病史记载。体格检查　　T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心

4、率:78次/分，节-3-续　页姓名：XX性别：男年龄：52岁　床号：高1住院号：200816446律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射专科情况伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。辅助检查血常规：HGB：133.3

5、5RBC:3.79WBC:7.28PLT:121.00HCT:36.50血糖：5.46HBsAg:（-）HIV:(+)DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。心电图：1、正常心电图。2、T波改变。3、明显的逆钟向转位。入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、AIDS。住院医师：主治医师：-3-续　页姓名：XX性别：男年龄：52岁　床号：高1住院号：2008164462013-3-2316：30.　　　　首次病程记录患者：XXX，男，52岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限2小时”为主诉，两小时前，患者在

6、修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查体：　T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵

7、抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。专科情况：伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无

8、异常，足背动脉搏动尚可。初步诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、AIDS诊断依据：1.有明显外伤史。2.查体所见。3.DR片所示。鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别。治疗计划：1、完善入院各项检查。　　　2、暂行患肢股牵引。3、择期手术。4、对症药物治疗。-3-续　页姓名：XX性别：男年龄：52岁　床号：高1住院号：2008164462013.3.249:00主任医师XXX查房记录主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+