糖皮质激素在风湿病中的临床应用

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1、糖皮质激素在风湿病中的临床应用　　【关键词】糖皮质激素；风湿病　　糖皮质激素具有强大的抗炎作用，在风湿免疫性疾病（尤其是多器官损害患者）的治疗中具有不可动摇的地位。临床上由于糖皮质激素（GC）可能会导致各种不良反应的发生，使得许多临床医生对其爱恨交加，称之为双刃剑。因此，我们风湿科医生如何科学、合理、谨慎地使用GC一直是个值得讨论的话题。　　　　GC通过下调促炎因子及上调抑制促炎因子达到抗炎作用。通过抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用，调节淋巴细胞数量和分布的变化，干扰和阻断淋巴细胞的识别，阻碍补体成分附于细胞表面，抑制炎症因子的生成，抑制

2、抗体反应等抑制免疫。GC按作用时间可分为短效激素如可的松、氢化可的松；中效激素如泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙；长效激素如地塞米松、倍他米松等。短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适于治疗慢性自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。长效激素虽然抗炎效力强、作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为抗过敏等临时性用药。抗风湿病治疗主要选用中效激素，如泼尼松或甲基泼尼松。服药时间应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素，可减

3、少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，肝功能正常者可选用泼尼松，而肝功能严重受损害者则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。　　　　掌握病情及适应证，针对不同疾病采用不同剂量。　　病例1：XX，男，55岁，多关节肿痛1年，以MCP、PIP为主，伴晨僵，RF360RU/ml，抗CCP186IU/ml，CRP35mg/L，ESR88mm/h。诊断RA，DSA28=12.2。口服NSAIDs关节疼痛缓解不明

4、显。予以强的松10mg，1次/d；甲氨蝶呤（MTX）10mg，1次/周；雷公藤20mg，3次/d。　　GC不是类风湿关节炎（RA）等炎性关节病的首选药物，适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。激素多主张作为过渡性用药，不要过分依靠。对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者作为桥梁治疗，且以选用中效糖皮质激素为原则，强调GC只作为早期起始治疗，并且需要控制剂量。控制关节炎的糖皮质激素用量一般泼尼松不超过15mg/d，症状改善后尽快减量至停用，也可小剂量维持。当对于有系统损害者如浆膜炎、血管炎、间质性肺炎等泼尼松

5、用量为每日0.5～1mg/kg，同时联合应用缓解病情的抗风湿药物（DMARDs），如环磷酰胺（CTX）等。随着病情的控制与缓解，应逐渐撤减GC，逐渐减量、防止反跳，病情平稳后应用维持量预防复发，避免或减少副作用，联合应用其他免疫抑制剂或生物制剂。　　2010年，欧洲抗风湿联盟（EULAR）一专题组提出：有充分证据显示GC作为搭桥治疗是有效的；GC联合单一或多种DMARDs产生的临床疗效和抑制X线进展的作用可延续几年；早期类风湿关节炎患者给予小剂量糖皮质激素（<7.5mg/d）加DMARDs可减少X线进展；GC（15mg/d）可改善慢

6、性RA的疾病活动度；以及适当时间用GC可减少晨僵状态。　　病例2：XX，女，19岁，面部红斑伴四肢关节肿痛4个月，ANA1：3200核颗粒型，Sm（+），C30.08g/L，C40.04g/L，CRP25mg/L，ESR101mm/h。尿蛋白阴性，诊断SLE（系统性红斑狼疮），SLEDAI=10分，予以强的松40mg/d；HCQ（羟氯喹）0.2，2次/d；MTX10mg，1次/周。　　当弥漫性结缔组织病中如SLE、皮肌炎、血管炎等，发生急性炎症时，容易损害器官，必须要快速控制炎症。起始就要足量使用GC，以迅速控制炎症，为后续的治疗打下良好

7、的基础。待病情得到控制和缓解后，应逐渐减量或停用GC，同时联合免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。　　病例3：XXX，女，33岁，四肢关节肿痛4个月，精神异常8小时入院。Sm、SSA、SSB、核小体阳性、dsDNA：194，C30.36g/L，C40.02g/L。24h尿蛋白6.108g。头MRI：脱髓鞘改变。腰穿脑脊液检查除外颅内感染，诊断：SLE，神经精神狼疮、狼疮性肾炎。SLEDAI=23分，治疗：甲强龙1g，静脉滴注3天→160mg，1次/d→80mg，1次/d→40mg，1次/d，丙种球蛋

8、白20g，1次/d，3天，CTX1.0g/月，患者症状缓解。　　对于危重风湿病，如系统性红斑狼疮合并严重的中枢神经系统损害、急进性狼疮性肾炎、严重血管炎、严重的狼疮性肺炎、严重的血液系统损害（