三甲复评工作进展情况汇报

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1、医院等级评审工作通报前期工作情况下一步工作安排存在的主要问题213内容前期评审工作开展情况一、2015年初步启动，2016年4月全面动员，制订详细的工作方案和计划进度表，层层签订责任状，制订三甲评审奖惩实施细则；已经基本完成制度、流程、预案的制定，临床诊疗指南和操作规范的修订，还在近期开展全院的PDCA竞赛活动，院内资料准备正全力推进。二、先后组织职能部门及临床科主任多次到十堰人民、太和、天门一医、武汉中南医院等已经评审单位实地学习、交流；在公立医院巡查期间先后得到陈先祥、张明伟、王锐、王海和等专家的现场指导；三、参加省厅组织的多个片区（武汉、

2、宜昌、十堰、荆州）的内审员的培训、学习以及模拟带教；四、已经将前三年的病案首页数据上报给省信息统计质控中心，在胡靖琛主任的指导下经过多次完善已经基本符合评审要求；条款核心条款标准条款ABCDABCD甲等标准≥20%≥70%100%0≥20%≥60%≥90%≤10%≥10≥35490≥118≥353≥530≤58自评达标数410222782148287301自评百分比8%20%45%55%14%25%49%51%结果未达标未达标未达标未达标未达标未达标未达标未达标第一轮自查总体情况第二轮自查总体情况条款核心条款标准条款ABCDABCD甲等标准≥2

3、0%≥70%100%0≥20%≥60%≥90%≤10%≥10≥35490≥118≥353≥530≤58自评达标数10183217168263396192自评百分比20%37%65%35%29%45%67%33%结果达标未达标未达标未达标达标未达标未达标未达标核心条款自评为A核心条款自评为D核心条款自评为D临床医技科室中资料准备优秀科室科室特点病理科1、科主任重视2、专人负责3、全科共同参与4、熟悉评审要求，吃透评审条款医学检验科放射科麻醉科科室特点儿科一病区1、科主任参与、重视不够2、对标准理解不透彻3、科内分工过于零散4、资料未分病区或未按照

4、规范准备儿科二病区肝胆外科一病区急诊医学科神经内科一病区神经内科二病区神经内科三病区临床医技科室中资料准备不完善科室科室特点护理部1、科主任重视2、熟悉评审要求，吃透评审标准3、专人负责，分工明确4、资料按照PDCA循环准备，有制度、流程，有执行，有监管，有持续改进，各个流程有痕迹药学部院感办职能科室资料准备优秀科室职能科室资料准备不完善科室科室特点总务科1、支撑材料中缺监管与持续改进记录2、资料未按照规范准备医务部医患办存在的主要问题全院评审氛围不浓，全员参与意识不强；部分科主任不够重视，未组建科内专班；培训效果欠佳，对标准未熟悉掌握；总体工

5、作进度不够，部门协调不足；自查结果距离评审达标仍有较大差距。医院应急管理工作医务授权及日常监管质控体系实际运行及院科两级质量管理指标细化手术科室资料准备院务公开及三重一大工作危化品管理信息统计评价工作专项改进的7大问题（评审办督办）下一阶段工作思路一、加强组织领导，进一步明确职责。进一步强化各评审小组、评审办、职能部门及业务科室主任等4个层次的职责，对照三甲评审奖惩实施细则严格兑现，同时选拔医院内部评审员，加强培训统一标准，积极参加省厅的模拟评审带教。二、明确时间节点，细化任务分工。经向省厅汇报，基本确定明年4月底迎接省厅的现场评审，以此为目标

6、倒推各项评审时间安排，结合巡查、自查等情况，以问题为导向制定问题整改清单，细化条款达标进度表，分管领导与评审办双轨制督导落实，确保工作实效。三、完善管理机制，落实保障措施。进一步完善评审工作领导带队月检查机制、重点部门（评审办、医务、护理、院感、药学、应急办、总务）周工作通报机制、评审办月度工作通报机制等。院部将确定评审工作分时段专项加班要求，评审冲刺阶段取消双休及各种外出会议等保障措施，确保三甲评审圆满完成。谢谢！