浅谈社区卫生慢性病管理思考

《浅谈社区卫生慢性病管理思考》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、浅谈社区卫生慢性病管理思考重庆市巴南区木洞镇中心卫生院重庆市巴南区401320；重庆市巴南区疾病预防控制中心重庆市巴南区401320城镇社区卫生工作，既需要完成辖区基木医疗，也需要做好公共卫生工作。而慢性病中的高血压、糖尿病，既是基木医疗常见范畴，更是公共卫生工作的难点。如果能针对其进行有效管理，对社区卫生的基木医疗和公共卫生可以相得益彰。笔者根据目前慢病管理要求，结合实际，思考如下。一、健全职能部门和队伍，形成有效工作机制1、专门管理部门。成立一个慢病管理办公室（属于公共卫生科下属的一个办公室），依据辖区服务人U数量，配置1-3个办公室管

2、理与工作人员，由其牵头，主要负责宣传慢病政策、培训、资料整理归档、录入网络平台。2、成立全科医生团队，由临床医师+护士+公卫（以公卫科或慢病办公室人员为主）+乡村医生组成全科医生团队。各团队由临床医师为主导，相对集中划片区，合理安排时间和方式，管理慢病300-500人或户/每组为宜。3、明显的慢病团队标识。统一团队装备，要制作特色、靓丽的职业服装，以起到宣传作用、统一作用、识别作用，更好促进工作开展。4、定期召开联系会议。由主要领导或分管领导牵头，管理办公室为主，相关人员参与每只进行1次联系会议。主要进行新政策宣传、业务培训（有时请上级医师

3、培训新进展）、通报情况、反馈信息，统一修正工作中改进事项，以及安排以后的工作等。5、完善管理与考核。根据该项工作的最新要求，制定木单位实施与管理细则和辖区乡村医生考核管理标准，定期进行考核（可以月度抽查，季度必查，年度全面详查）。对购买的服务，逗硬落实；对工作不实，逗硬奖惩；如发现工作人员无能力开展工作，及时调整；如发现设计、制度有缺陷无法实行，及时修正。二、加强机构能力提升，走特色专科化道路1、机构慢病能力建设。根据慢性病的特点，以内科医疗业务为主，就必须加大专科化建设力度，方能有效管理。其一方面，医务人员掌握了相关知识，特别是新知识、新

4、进展，有能力、有底气参与进来管理好病员；其二方面，病员方得以信服，配合管理，依从性更好。另外，较完善的小专科也能够拉动全院医疗业务发展，如果做的足够好，其厚度潜力巨大。走专科化建设道路，“小而专”更适合社区卫生发展特点。2、人力资源能力提升。以人为本是我们事业发展的根本，人员配置可因地制宜。专科轮训以半年为宜，以保持知识更新，获得上级专科支持，把医务人员培养成人才，让他们找到职业归属感，以便全心全意在基层为群众服务。另一方面，要尽可能保证并不断提高职工待遇，工作条件等，以相对稳定的态势注入持续发展的动力。3、纵向业务联系，建立转诊机制。立足

5、社区，通过学习进修培训等方式，与上级医院形成战略合作，其实主要是与相关业务科室形成业务合作。一方面形成上级对我们业务指导作用，必要时参与公众健康讲座与咨询；另一方面在我们临床治疗或者管理过程中的一些危重、疑难病情，可以奋效转诊或奋效解决，最大程度方便与惠及群众，达到“三赢”的目的。4、参加学术，拓展视野。在工作中，积极鼓励医务人员学习和总结，撰写学术性文章，参与国内外学术交流，了解该疾病前沿动态，以更好幵展工作，为群众健康服务。三、积极探索，采取多种形式，务实为慢病群众服务1、体检带随访1次。制作年度免费体检卡，由慢病管理办公室统一编号并加

6、盖医院公章，按片区分给各团队，由闭队通过社区、村社等多种途径分发给病员。该卡限本人使用，年度内有效，体检后收回。体检应统筹作好吋间安排，提前联系患者，告知体检时间、地点和注意事项等。体检过程中完成1次具有实质意义的随诊随访和健康指导，同时也加深了与主管闭队医务人员感情与联系。如卧床病员，应主动上门完成体检。2、体检结果反馈带随访1次。每年度高血压和糖尿病患者体检结束后，由全科医生团队带队，3个月之内集中到村居反馈体检结果，提出详尽的健康指导意见，冋吋测血压、血糖，并开展面对面的慢病随访和用药指导。未能参加集中反馈的，则由村医逐个完成。3、上

7、门带随访1次。全科医生闭队（含乡村医生）年度内至少上门随访1次，先电话预约，并带上相应设备和健康宣传资料等，建议：团队上门随访最好3人均参加，至少2人，原则上门随访5-10人次/天。要有意义，真实为民带来良好服务。4、健康讲座并带健康咨询1次，冋吋完成随访1次。配合健康教育科室，选在相对集中的小区地点进行高血压、糖尿病方面健康教育讲座，最好有一定系统性、新颖性、实用性，配合请上级专家参与更好，一并咨询和解决疑难情况，如能配备一些小礼品相赠或互动效果更好。5、电话或门诊随访1--N次。平常的管理中，至少应通过电话询问1次以上,或部分老病员在就

8、诊时进行随访工作也可，并做好相关记录与健康指导。6、各地还可以结合自身实际，因地制宜，多渠道多形式实现高血压和糖尿病的规范化管理。如在固定地方、固定吋间设立体检随访日，医院门诊大