浅谈分娩镇痛的医学伦理学问题

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1、浅谈分娩镇痛的医学伦理学问题李青青1邓贵锋2李言飞1（1湖北省巴东县人民医院妇产科444300）（2湖北省巴东县人民医院麻醉科湖北巴东444300）【中图分类号】R71【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）13-0350-02世界经济文化及科学技术的发展，改变了人们对健康服务的需求，强调人性化的服务。分娩是生殖健康的重要组成部分。女性在人类自身繁衍中承担了大多数责任，她们在分娩过程中的感受、权利和幸福应该得到医学界和全社会的关注。从伦理学角度出发，医护人员有责任和义务在医学伦理允许的范围内，

2、科学运用分娩镇痛（LPR）技术，推广人性化产时服务，使LPR在合法、合理的轨道上为孕产妇提供安全、舒适的服务，使胎儿的宫内到宫外之旅得到保护和善待［1］。1重视LPR服务的特殊性1.1LPR服务对象的特殊性首先，产妇因妊娠、分娩而就诊，其年龄、胎次、孕周、产力、产道、胎儿状况、妊娠合并症或产科并发症等综合因素，使分娩过程和结局关系到孕产妇、胎儿和新牛JL的安危［2］。母亲安全、儿童优先是围产医学的永恒主题。因此，LPR服务的所有诊疗环节均需兼顾母子双方的获益与风险。其次，分娩涉及女性生殖器官、患者婚姻、家庭及社

3、会保险，分娩时的精祌心理状态，计划外怀孕、未婚先孕、代孕及其他情感因素，常导致产妇情绪不稳定，甚至增加剖宫产率及产后抑郁症发牛.率。第三，分娩疼痛（又称产痛）是绝大多数女性一生中经历的剧烈疼痛，对产妇的呼吸、循环、代谢、内分泌、心理及子宫收缩产生不良影响，进而影响到母婴健康和安全。同时，由于解剖和生理痛阈的个体差异性，并非所有接受LPR的产妇都可感受到完全无痛，或者可能遭遇一些间接的、可预见的但无法避免的效应,乃至在LPR过程中因继发性宫缩乏力或胎位变化而转归剖宫产。此即医学伦理学的双重效应原则［3】。1.2规

4、模化开展LPR的困境首先是个人因素。部分产妇、家属及其合法监护人仍拘泥于“分娩必痛”的俾统生育伦理。这归因于人们尤其是就诊于基层医院的广大农村产妇，对分娩认知存在局限和错误。其次是医学因素。自然分娩较剖宫产投入的精力和时间更多，承担的风险更大，但经济效益更小。随着剖宫产术的日趋成熟和阴道助产技术发展失衡，作为孕妇中的特殊群体一产科医务人员主动要求剖宫产的亦较普遍，其至高于普通人群。第三是社会综合因素。一是产妇紧张、焦虑或惧怕引起害怕-紧张-疼痛综合征等因素，导致母亲要求剖宫产(CDMR);二是产科医疗纠纷和诉讼

5、增加，诱发了医护人员一定程度上的过度自我保护，间接增加了医源性剖宫产率。因此，国内尤其是基层医院规模化开展LPR困难重重，任重道远。2LPR临床医疗的伦理学问题2.1创新LPR科普模式欲从根本上转变产妇对“分娩必痛”的观念，使之了解LPR的概念、目的、必要性、可靠性和安全性，需要卫生行政部门的政策倾斜、医疗机构强冇力的执行力以及社会保险的支持，以期实现医患信息对称，提高群众的知情、自主选择和平等享受LPR的能力。具体策略包括：第一，公众医务人员和管理人员的教育。第二，创新科普模式。第三，建设科学的APS运作体系

6、，深入推广应用科研成果，提高同行和社会对LPR的认可程度和支持力度。2.2规范化开展LPR技术医疗技术作为人类的一种社会实践活动和社会现象，苏在社会发展中的作用，既有内在规律支配，又受外部因素的制约，且与应用医疗技术的人以达到什么0的、满足什么需求以及怎样运用医疗技术有关［3］。因此，医务工作者在开展LPR过程中，应注意两方面：一方面，要立足国内资源，借鉴全球经验，循序渐进，精益求精，引进及推广应用椎管内阻滞、静脉输注瑞芬太尼、吸入氧化亚氮等药物性LPR,为产妇提供经得起实践、群众和历史检验的镇痛技术。另一方面

7、，要辩证地对待技术决定论和唯科学主义思潮，坚持以人为本、以循证医学为指导的的科学态度，倡导非药物LPR如一对一导乐、拉马策呼吸、分娩球、音乐、穴位镇痛分娩，为产妇提供情感和体力支持，降低LPR的风险，提高产吋服务质量。2.3构建和谐的医患关系第一，贯彻LPR知情同意制度。第二，平等对待不同的孕产妇。第三，科学应对突发事件。3LPR临床科研中的伦理问题3.1临床科研设计的伦理原则临床科研设计方案应包括医学设计、伦理设计、统计设计及试验管理设计4个方面。随机对照试验(RCT)是0前最重要的试验方法之一。随着生物医学

8、科研伦理学的发展，临床均势被公认为是RCT的道德基础。而伦理设计应遵循《赫尔辛基宣言》、国际医学科学组织委员会《人体研究国际伦理指南》和我国的《药品临床试验管理规范》等原则，使受试者的尊严、权力、安全和健康得到保障。3.2LPR科研设计中的伦理问题在现阶段医学科学试验和医学伦理学的斗争中，医学伦理学略占上风。以0前公认的LPR“金标准”一椎管内阻滞LPR为例，0前一切不违反医学伦理学的