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1、癌性疼痛镇痛治疗指南指南的目的 癌性疼痛(下简称癌痛)指由癌病本身以及癌病治疗过程中产生的疼痛。指南的目的是:最优化地控制疼痛;将其副作用、不良后果以及费用均降到最低;提高患者的生活能力及生理、心理状况;改善癌病患者的生活质量。 指南的重点 该指南的重点是其基础知识、方法,诸多有效处理疼痛及相关问题的必要措施。 该指南认为,要求麻醉医师在每个医疗场所进行综合疼痛治疗是不切实际的。但是,在综合疼痛治疗条件不足时,指南仍然具有参考价值。 专家组认为针对潜在痛因的治疗能够提高镇痛效果,其治疗方法一般包括放疗、手术和化疗等。原发
2、病治疗的问题应综合评估利弊,不在本指南的范围之内。 该指南限于麻醉医师或在麻醉医师指导下的人员应用。适用于各年龄段各类型的癌症患者。 指南的内容 一、全面评估癌痛患者(一)全面评估癌性疼痛患者的4个基本要点: 1.评估患者的一般状况和疾病程度。 2.应具有常见疼痛综合征知识。常见疼痛综合征包括但不限于骨转移、腹(内脏)痛、神经痛(如周围神经痛、急性带状疱疹及疱疹后神经痛、血管淋巴痛)和粘膜炎。 3.应具有肿瘤急症(如高钙血症、神经压迫、心脏填塞和上腔静脉综合症)方面的知识。 4.需充分的了解治疗癌性疼痛危象的给药方式。
3、(二)实施全面评估和制定治疗计划时的6个要点 1.病史:完整的病史包括内科病史、肿瘤病史、程度及预后。癌痛病史应包括疼痛性质、强度、部位、影响因素、时间特征、持续时间、疼痛过程、与疼痛有关的特征。 2.社会心理评估:包括心理学病征、精神紊乱征象、患者及家人对疼痛的“认知”、情绪变化、发病前及目前的应付机制、家庭功能、社会心理支持系统、评估患者对疼痛治疗的期望和认识。 3.体格检查:包括内科、神经科以及疼痛部位及周围的解剖区域的检查。 4.确定病因:应当利用病史及体格检查中的发现确定可能的疼痛病因及病理生理; 5.诊断评估
4、:应用其他的诊断方法来确定疼痛病因及与潜在病因之间的关系。 6.治疗计划:治疗计划应突出预期效果,说明可能的意外,包括再评估大纲并与患者商讨。 二、疼痛的跟踪观察 (一)患者自我报告:患者对疼痛的报告是跟踪观察的主要资料来源,优于他人的观察和推测。门诊患者则应用连续性评估(如疼痛日志)。对于某些年龄段和某些人群(如认识、发育障碍者)可通过观察外在行为表现来评估。儿童则需应用与其年龄相适应的评估方法或仪器。 (二)等级评分:跟踪观察时,对疼痛强度的评估方法以简单实用为好。常用的疼痛强度度量方法有:数字法(如1210),类别法(如
5、无痛、轻度痛、中度痛、剧痛,严重)及视觉模拟评分。 (三)疼痛评分频率:应定期收集自我报告。如发生下列情况时,增加自我报告和疼痛评估的次数:(1)出现新的疼痛;(2)原有的疼痛发生了性质和/或强度的变化;(3)实施一项主要的治疗措施时。 三、多学科专科医师的参与 负责癌痛治疗的麻醉医师应当从其他专科医师得到帮助。初诊医师应是癌痛治疗协作组中的一员。 四、癌痛治疗范例(一)间接用药系统(全身镇痛) 1.总论:对大多数患者来说,当开始镇痛治疗时,口服用药作为首选。但口服用药并不是对所有患者都有效,且当患者出现疼痛危象时,它也不是最
6、佳的疗法。因此,治疗医师应了解和评估其他疗法的指征、风险性和潜在好处。 任何全身用药都必须个体化,不应当强求任何标准药剂或/和剂量配方。对于中、重度疼痛患者,建议应用阿片类药物。阿片药的剂量要逐渐增加直到达到满意效果或出现了无法缓解或无法忍受的副作用时为止。阿片类药没有预先设定好的最高剂量。需要定时给药。当患者出现疼痛持续或疼痛频发时,要应用额外的补救药量来扼制疼痛。用药者应清楚阿片类药潜在的负面效果及相应的治疗方法。 当考虑更换阿片药物或改变用药途径时,应调整药物用量来修正强度方面的差异。当患者对一种阿片药出现耐药性而需换用另一种
7、阿片药时,其剂量一般可按等效剂量的50%～70%给予,这是因为患者对药物的交叉耐受度是不充分的。减量的具体幅度以疼痛的严重度、有无副作用以及患者的身体状况等为基楚来斟酌。临床观察发现,改用美沙酮时,其剂量应减少到原镇痛剂量的75%。辅助药可以用于联合镇痛(如皮质激素、抗抑郁药)或治疗药物副作用,这些药可在任意阶段加用。 2.各论: (1)口服用药:对于轻度、中等程度疼痛患者的口服用药应首选对氨基酚、乙酰水杨酸或其他非甾类消炎药(NSAIDS)。但不提倡同时口服一种以上的NSAIDS类药,或者在服用NSAID药时同时服用糖皮质激素,
8、因为这样不仅会增加药物毒性,而且也不能取得额外的镇痛效果。如果疼痛没有得到缓解,或者疼痛加剧,或者疼痛当时已经处于中等程度,就应用常规治疗中等程度疼痛时所用的阿片类药(如可待因、
