椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础

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1、脊柱解剖主要介绍椎管内的神经、血管解剖关系，是一个神经科、麻醉科的用于腰穿、硬腰联合、蛛网膜、骶管麻醉的基础课件。椎管(一)椎管壁的构成(二)椎管腔的形态椎体后面椎间盘后缘后纵韧带(一)椎管壁的构成前壁椎弓板、黄韧带、关节突关节(一)椎管壁的构成后壁椎弓根、椎间孔(一)椎管壁的构成侧壁(二)椎管腔的形态T4-6最狭小C7L4较小二、椎管内容物(一)脊髓(二)脊髓被膜(三)被膜间隙(四)脊神经根(五)血管(一)脊髓与每1对脊N相连的1段脊髓脊髓节段脊髓共分5部颈髓(C)胸髓(T)腰髓(L)骶髓(S)尾髓(Co)8节12节5节5节1节31节段脊髓节段比同序椎骨C1-4大致同高高1个椎骨T

2、5-8高2个椎骨T9-12高3个椎骨L1-5平第10、11胸椎平第12胸椎C5-8T1-4S1-5Co和第1腰椎脊髓下端位置成人平第1腰椎下缘新生儿平第3腰椎颈膨大腰骶膨大脊髓圆锥C4-T1L2-S3腰骶膨大终丝终丝脊髓下端通过椎管下段出骶管裂孔附着于尾骨硬脊膜脊髓蛛网膜软脊膜(一)脊髓被膜软脊膜蛛网膜硬脊膜硬脊膜上端2.5mm颈段1.5mm胸段1.0mm腰段0.33～0.66骶段0.25mm厚少弹性致密坚韧硬脊膜囊上端附于枕连续并与硬脑膜骨大孔边缘硬脊膜囊下端平第2骶椎向下包裹终丝两侧髂后上棘连线平第2骶椎正是硬脊膜囊下端体表投影少数人在此线下2cm硬脊膜囊两侧伸出31对袖状鞘筒称

3、根硬膜包裹脊N根根硬膜较薄薄透明脊髓蛛网膜贴于硬脊膜内面蛛网膜囊下端也是平第2骶椎向两侧伸出根蛛网膜蛛网膜绒毛薄软富血管软脊膜附于脊髓表面深入沟裂还包裹每条脊神经根丝齿状韧带终丝由软膜构成(三)被膜间隙1.硬膜外隙2.硬膜下隙3.蛛网膜下隙硬膜外隙疏松结缔脂肪组织淋巴管两侧部经椎间孔通椎旁间隙脊N根在根硬膜包裹下通过两侧部硬脊膜与椎管壁之间的窄隙含V丛硬膜后隙硬膜前隙有的人在前、后隙中线处结缔组织较致密，形成矢状位纤维隔硬膜外隙内的椎内静脉丛硬膜后隙的宽度1.5～2mm下颈段3～5mm中胸段5～6mm第2腰椎硬脊膜上端附着于枕骨大孔边缘硬膜外隙与颅腔不通关于负压第2骶椎以下的骶管也属

4、硬膜外隙5.7cm容量20～30ml在硬脊膜与蛛网膜为潜在间隙硬膜下隙之间蛛网膜下隙蛛网膜与软膜之间充满脑脊液两侧在脊N根周围形成脊N周围隙向上与脑蛛网相通膜下隙第2骶椎蛛网膜下隙下端也平终池第2骶椎第1腰椎马尾悬垂于池内脑脊液中蛛网膜下隙下缘腰椎穿刺腰麻脑脊液(略)软膜下隙(略)(四)脊神经根蛛网膜下隙段根丝硬膜外隙段3层被膜包裹脊N根胸腰神经从同序椎骨下方椎间孔出椎管。C1~7神经从同序颈椎上方椎间孔出椎管。C8神经从第7颈椎与第1胸椎之间的椎间孔出椎管。胸腰神经从同序椎骨下方椎间孔出椎管。S1~4神经分前、后支从骶前、后孔出骶管。S5、尾神经从骶管裂孔出骶管。马尾马尾脊髓前A脊

5、髓后A沿前正中裂下行沿后外侧沟下行(五)脊髓血管1.动脉都发自椎AT4L1脊髓前A脊髓后A沿前正中裂下行根A前根A后根AA冠脊髓前A脊髓后A根A脊髓前V椎内V丛脊髓后V后根V椎内V丛椎外V丛第四节椎管内麻醉穿刺(一)硬膜外阻滞麻醉(二)蛛网膜下隙阻滞麻醉(三)骶管阻滞麻醉1.体位2.穿刺入路(1)后正中穿刺(一)硬膜外阻滞麻醉进针方向层次(2)旁正中穿刺中线旁1.5-2cm层次1.体位2.穿刺入路(一)硬膜外阻滞麻醉绝对防止注入蛛网膜下隙麻醉平面和麻醉范围交感神经与硬膜外麻醉关系3.与结构有关的其它几个问题(二)蛛网膜下隙阻滞麻醉1.体位2.层次(三)骶管阻滞麻醉1.体位2.层次俯卧

6、位盆下垫高皮肤浅筋膜骶尾背侧浅韧带45°骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融化而成，嵌夹在骨盆与骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎官腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾

7、骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。杨氏定位法为：在臀后裂纹上1cm处有一凹陷即是穴（骶裂孔）上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨性管道中。