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1、网络环境下病历档案信息管理与服务随着计算机、X络通信技术在医院的广泛深入应用,医院病历档案管信息理与服务也进入了管理自动化、资源数字化、信息传递X络化的新阶段。在X络环境下,医院病历档案室应如何充分利用计算机和X络技术,搞好病历档案信息管理与服务,满足不同利用者需求,推动医院病历档案事业的发展。本文从X络环境下,病历档案管理与服务特点、病历档案信息管理与服务措施、病历档案信息服务应注意的问题等方面进行叙述,认为X络环境下病历档案信息管理与服务,便利、高效、优质,是当今和将来的发展方向。随着计算机、X络通信等技术在医院广泛深入应用,一些中大医院在医院信息系统(HIS)应用到临
2、床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后,医学影像系统(PCAS)、检验系统(LIS)相继应用,并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联,开发应用互联X环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统(简称电子病案EMR)。虽然目前处于电子病历档案与纸质病历档案并存双轨制应用阶段,但对病历档案的管理和服务产生了深刻的影响。本文就X络环境下,对病历档案信息的管理与服务进行探讨。1传统的病历档案管理与服务1.1管理方面传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存,数量多、体质大从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间,工作
3、效率低,常因患者出院后一些检查检验报告不全,而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉,而且怕散、怕乱、怕损、怕丢,储存保管工作要求很高,医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备,储存保管工作难度大、安全性差。1.2服务方面传统的病历档案信息的服务,一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容,这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制,病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。2病历档案信息服务对象病历档案信息服务对象,按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务。2.1对内服务主要是为医
4、疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年,随着医院医疗改革的深入,医疗法规的健全,医院管理走向规范化,教学科研能力的提升,加强质量管理防范医疗风险意识的提高,医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。2.2对外服务一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年,随着社会经济的发展,医疗改革的深入,社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大,人们经济生活水平提高对预防保健需要增多,公民法
5、律和维权意识不断增强,社会群体及个人对病历档案信息的需求越广越深。3X络环境下病历档案管理与服务特点由于我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力。《电子文件归档与管理规范》规定“凡在X络中予以逻辑归档的电子文件,均应定期完成物理归档。把带有归档标识的电子文件集中,拷贝至耐久性好的载体上,一式三套,一套封存保管,一套供查阅使用,一套异地保存”。目前,应用电子病历档案的医疗机构,都是采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法应用。因此,对现阶段的X络环境下的病历档案管理工作要求更高,既要将电子病历档案打印成纸质病历档
6、案,按纸质病历档案管理规范进行整理索引、归档入库、储存保管工作,又要按《电子文件归档与管理规范》规定,对基于X络环境下的电子病历档案进行逻辑和物理归档并拷贝至耐久性好的载体上保管。与传统的病历档案信息服务方式相比,因电子病历档案应用的是计算机信息和X络通讯技术,病历档案资料储存在X络服务器,具有信息共享性强、传输速度快、易于检索统计、且不受时间和地域空间限制的特点。各种病历档案信息需求者,如医院内夸科室会诊和异地远程会诊、社会保险和司法机构及患者查阅病案(按规定允许的内容)、医护人员进行科研和撰写论文借阅病案等,只要在X上进行申请,经过审核授予权限都可以通过X络(局域X或互
7、联X)快速获取所需的病历档案信息,为需求者提供方便灵活、高效质优的服务,提高病历档案信息的利用价值和社会经济效益,是当今和将来的发展方向。4X络环境下病历档案信息管理与服务措施4.1病历档案技术创新X络环境下病历档案信息管理与服务,其前提必须是病历档案信息电子化、传输X络化,即需要建立基于互联X环境下的电子病历档案系统。我院与广州麦德医像有限公司合作,研究开发实施基于互联X环境下的电子病历档案系统。系统对电子病历档案各子系统(HIS、PCAS、LIS、病案统计系统等)进行整合,建立数据库接口与对接互联,实现数据的共
