儿科发热的诊断及鉴别诊断

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1、儿科发热的诊断及鉴别诊断fever第一部分概论一、定义发热是临床最常见的症状、主诉、客观体征肛温﹥37.8ºC，舌下温﹥37.5ºC腋下温﹥37.4ºC分度：低热37.5--38ºC中度38.1--39ºC高热39.1—40.4ºC超高热40.5ºC小儿体温调节的特点体温调节中枢---下丘脑，散热中枢和产热中枢，二者相互协调，维持体温相对稳定。①小儿体温调节中枢发育不完善，体温容易波动。②汗腺发育相对不足，使蒸发散热受到限制。小儿发热的特点发热与病情轻重不一定平行①体弱儿,新生儿,即使感染重,可不发热或体温不升②婴幼儿对高热耐受性

2、强③年长儿体温较稳定发热对机体的影响发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应内外环境变化，保护机体的生理性防御反应，发热仅是一种症状。有利方面advantageousaspect①吞噬细胞活动性增强；②抗体生成增多；③白细胞内酶的活力增强；④肝脏解毒功能增强等。发热对机体的影响不利方面disadvantageousaspect①代谢加快,耗氧量增加；②脂肪分解产生酮血症；③蛋白质分解破坏导致消瘦；④大脑兴奋性增加,导致惊厥；⑤消化液分泌减少,消化酶的活力降低,胃肠道功能紊乱。发热是人体对致病因子的全身反应病因复杂诊断困难二、发生机制

3、1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋

4、巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病Still病、川崎病等、实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，

5、对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现第二部分诊断步骤详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索？伴随症状一、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检

6、查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查（一）起病急缓一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险二、热型4039383736C稽留热1234567891011121314151617天数体温39.0-40.0，达数天或

7、数周，24小时内体温波动小于1度见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数体温24小时内波动达2度或更多风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等4039383736间歇热C1234567891011121314151617天数见于疟疾、肾盂肾炎等4039383736不规则热1234567891011121314151617天数见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察

8、热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意：提示：治疗得当，病情恢复情况1情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时情况3提示：①细菌感染的诊断是否正