普陀区医疗责任保险的现状与分析

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1、普陀区医疗责任保险的现状与分析朱文斌李守全周菊华芦靖丹（上海普陀区卫生局卫生监督所200333）【摘要】木文通过医疗责任保险市场的现状发展、存在问题和面临机遇的分析,探索公益性医疗责任保险模式，分担医疗风险的建议对策，以促进医疗责任保险市场的持续、健康发展。【关键词】医责险现状分析医调委【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）16-0369-02近年随着人们对医疗需求不断增高、医患纠纷发生率逐年增多，导致医患纠纷索赔频率和索赔金额越来越高。正由于现代侵权责任体系的高要求和医疗行业的高风险属性，使医疗行业对医疗责任保险

2、（下简称医责险）产生了强烈的需求。我们通过对普陀IX医责险分析，对医责险的发展和实施进行初步的探讨和总结。一、医疗责任保险的概念、作用及政策环境医责险是指医疗机构或医师作为投保主体，保险公司依据法律的规定或者保险合同的约定，以医疗机构或医师对患方应付的民事赔偿责任为标的的责任保险［1］。医疗机构通过投保医责险，可以降低因医院、医生过失行为造成的风险，做到损害赔偿社会化（风险转移和责任分担）。医责险的实施，不仅有利于保护患者的合法权益，使其及时得到补偿，还保护医务人员的合法权益，维持了正常的医疗秩序。2007年6月，卫生部、中国保监会等三部委联合颁布了《关

3、于推动医疗责任保险有关问题的通知》，这为我国医责险的发展提供了良好的宏观政策环境,但这绝不意味着目前医责险面临的诸多问题和难题可以迎刃而解。二、国内、外医疗责任保险的现状国外发达国家的医责险实施历史较长，制度比较完善，从经营的模式来看，它可以分为国营垄断经营模式、医师相互保险模式、商业联合共保模式以及纯商业经营模式［2】。在西方发达国家，医责险机构不仅给医务人员、医疗机构提供医疗赔偿，而II为医疗机构提供相关教育、咨询和法律辩护服务；再加上法律制度的健全以及公众维权意识，促使绝大多数医疗服务机构投保了医责险，使得医责险规模比较庞大。如美国的许多州建立了联

4、合承保组织、澳大利亚创建了全国性保障基金，这些均为无法在商业保险市场上获得保障的医生或者无法支付医疗赔付的医疗机构提供保障；这些举措在不同程度上保护了患方、医方的合法权益，维持正常医疗秩序。在国内，2000年1月中国人民保险公司开始在全国范围内推出医责险,其采用商业保险的组织模式和自愿投保的实施模式。由于对医责险的市场及法律环境缺乏深入认识，不少保险公司对医责险持慎重的态度，而是采取密切关注动向、收集市场信息、谨慎试办业务的相对保守策略，从而制约了医责险的普遍推广。从效果来看，医责险始终处于医院不积极、保险公司谨慎观望的两难境地，投保率一直很低［3】。上

5、海市是国内医责险发展最为迅速的地区之一，在当地卫生行政部门的积极推动下，医责险从2002年就开始全面启动，人保上海分公司承保上海近500家医疗机构的医责险，几乎涵盖了所有的公立医院和医保定点医院。三、普陀区医责险的现状2003年，普陀区医责险由中国人民保险公司上海分公司开展。其由医疗过失责任保险、医疗机构场所责任保险及医务人员人身伤害责任保险组成，冋时包括附加了医务人员SARS责任保险、艾滋病责任保险以及H1N1流感病责任保险。2010年附加医疗损害责任保险。在医责险幵展的9年里，普陀区所有公立医疗机构都已投保了医责险。具体数据见下表，根据下表可见二、三

6、级医疗机构每年的理赔额基本和保费相当、其至理赔额超过保费；而一级医疗机构的保费远远超过赔款额。这对于追求最大利润为B的的商业保险公司来说，处于微利及无利、甚至亏利的状态是难以忍受的。而对于医疗机构来说，保险公司所愿意承保的范围太窄、保险费用过高、保险期限太短。这一切均成为阻碍医责险发展的主要原因。各级医疗机构投保额和理赔额的情况从医责险赔偿程序来说，可分报案立案、定性、定损、理算核赔及结案五个阶段。保险公司在理赔时会严格按照法律规定来规范其行为，导致必不可少的医疗事故鉴定或诉讼来解决医疗纠纷，这对医疗机构非但没冇风险转移，更没有做到责任分担。普陀区很好的

7、解决这一问题，他们把医责险和医患纠纷调解合在一起办公、一起接待受理纠纷，医责险侧重定性、定损、理算核赔、医患纠纷调解委员侧重化解纠纷，这样不仅冇利于沟通、衔接，而II更好地发挥各自的职能［3】。四、医责险存在问题及对策分析一）建立调解理赔联动机制、实现保障功能首先，对于追求最大利润为B的的商业保险公司来说，在赔偿工作中需要花费大量吋间去定性、定损，甚至需要诉讼等法律途径解决，这势必导致理赔周期长、理赔率低、理赔款不能及时到位；其次，保险公司在医疗纠纷初期不能及吋介入，没有减轻医疗机构处理医疗纠纷的工作量以及工作压力；最后，医疗机构的理赔服务很不到位，致使

8、现奋的医责险起不了转移风险作用。针对上述问题，我们可以运用调解理赔联动形式予以解