直肠肛管解剖

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1、直肠肛管解剖王竞中国医科大学附属第一医院肛肠外科&局部解剖与手术学教研室直肠直肠直肠长12~15cm在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2~3cm稍下处穿过盆膈终于肛门概述矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲3条直肠横襞（Houston瓣）缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜毗邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹直肠筋膜直肠固有筋膜直肠侧韧带骶前筋膜直肠骶骨筋膜直肠固有筋膜直肠侧韧带25％有直肠中动脉的细小分支通过直肠松动术扯裂侧韧带伴有25%的出血危险性理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系膜组织，癌手术后这样做可能会限制侧面或直肠系膜边缘的充分性和完整性手术分离至

2、此易于引起骶前静脉损伤直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%～7.0%骶前筋膜Waldeyer筋膜肛管定义解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm向下向后与直肠成90°至100°的角度称直肠角（或肛直角)肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊肛柱肛管内面6～10条纵行的粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，6～12个肛窦肛柱与肛瓣围成的小隐窝，，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开

3、口肛乳头是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉肛垫肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫）肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛

4、门自制的作用如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）痔混合痔外痔内痔3点7点11点肛门缘括约肌间沟（肛白线,Hiltonline）齿线肛管直肠线外科学肛管的4个界限肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限括约肌间沟（肛白线,Hiltonline）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫

5、齿线齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉膜带）栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜

6、带”这个名词已不复出现肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉内括约肌外括约肌皮下部浅部深部肛提肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾骨肌）肛门内括约肌为不随意肌，受植物神经支配平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁联合性纵行肌构成：直肠纵肌的延长肛提肌悬带外括约肌顶环的延长向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内

7、皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做Treiti韧带分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也叫做肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。联合纵肌固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱