影象方法选用

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胸膜团块影应该选择哪种影像检查方法摘要：胸膜团块影的鉴别诊断手段是有限的，大部分因石棉相关疾病和侵袭性支气管源性肿瘤引起，活检的诊断率很低，且侵入性操作常常要先获得诊断。许多影像方法可以鉴别良、恶性疾病以利于确定哪些病人需要活检。CT有相当好的敏感性和特异性，MRI和PET都有更高的准确性。MRI在确定肿瘤的外科切除上更有优势的辅助检查。然而，因为成本和特定部位的可用性，MRI和PET的使用受到限制。关键词：非小细胞癌；胸膜肿瘤；磁共振内容：教学目的病例胸片CTMRICT与MRI超声PET结论研究兴趣方面的争论参考文献教学目的： 简单回顾胸膜团块影的不同诊断。让读者熟悉评价胸膜团块影的各种影像方法。理解各种影像方法的优缺点。病例：一位患有糖尿病和高血压病史的68岁女性，因胸部CT检查异常来我肺科门诊就诊。病初，她因打鼾、睡眠欠佳、白天过度嗜睡就诊于家庭医生，当时，多导睡眠记录仪不支持阻塞性睡眠呼吸暂停，然而，病人虽安排了夜间氧疗，睡眠时仍可记录有明显氧减少。为查明患者夜间氧减少原因，作为病情检查的一部分，胸部X线检查显示右下肺肿块可能，然后，胸部CT如图所示（图1），PET检查显示其标准摄取值（SUV）为7.7，肿块表现为高度代谢。基于CT的表现，病人被安排在CT引导下行肿块穿刺活检，病理显示为带胶原性基质的单纯梭形细胞增生，免疫组织生化染色对KI-67和钙抑细胞蛋白为阴性，而对S-100蛋白染色呈强阳性，表明其为神经系统肿瘤。基于病理检查和病人症状，患者被安排行胸部手术以切除肿块。术中，肿块被发现为来源于后纵隔第5~6肋间神经，冷冻切片显示为施万细胞瘤。胸膜肿块在20%~60%接触石棉的工人中被发现，这是最常见致胸膜肿块的原因。 位于胸膜的肿瘤包括：脂肪瘤、脂肪肉瘤和胸膜纤维瘤。此类肿瘤少见，常常无临床症状，且切除后预后良好。支气管源性肿瘤亦可以侵犯胸膜，其表现和胸膜肿块一致，而恶性间皮瘤和转移性肿瘤表现为广泛的胸膜疾病或胸膜炎。偶尔也可表现为散在的胸膜肿块。在我们的病例中，依靠所选的影像方法，后纵隔肿块被误认为胸膜肿块。因而，选择一个能充分评价胸膜肿块的合适的影像方法是非常重要的。胸片：在评价怀疑肺部疾病或胸膜异常的病人时，胸片常被用作最初的筛选检查。然而，常规胸片对区别良、恶性胸膜隆起及是否来自软组织的胸膜隆起作用极有限；对于评价石棉相关的疾病，胸片只有13%~53%敏感性，而且，不用侵入性检查，区别良、恶性是很难的。如胸腔穿刺术或经皮胸膜活检，电视辅助胸腔镜手术或胸腔切开术常常被需要。因而，恰当的影像方法如能缩小诊断范围，在许多病例中，将可以避免更多侵入性检查。CT：相对于胸片，在区别胸膜或软组织疾病，确定疾病的位置和范围上，CT扫描优于胸片，有时，CT能根据信号强化来确定组织的特征。在识别胸膜斑块和外周肿瘤侵袭胸壁方面，CT更具敏感性（尽管CT的作用也是有限的，看下面CT和MRI的讨论一节）。有一份由Leung等早期完成的关于CT评价胸膜疾病作用的研究，这是一个评价71个病理诊断为胸膜疾病病人的CT表现的回顾性研究。这些表现对恶性疾病较良性疾病更具相关性，研究结果总结如表一。而且，胸膜钙化 在35个良性病人中出现16例，39例恶性病例中有3例，这说明胸膜钙化是良性疾病的表现。在近期针对CT扫描评价的42例患胸膜疾病病人的调查中，纵隔胸膜疾病和胸膜结节也被发现在恶性疾病中很常见，另外，胸膜轮廓不规则和胸壁、膈肌侵润是和恶性疾病相关的特征。27例恶性中有25例有一个或更多这样的特征，相对的，在15例良性疾病中只有2例有此特征，其诊断恶性疾病有93%的敏感性和87%的特异性。表一：恶性疾病的CT扫描的敏感性和特异性敏感性特异性胸膜分离41100结节状增厚5194胸壁增厚＞1cm3694纵隔胸膜疾病5688MRI：MRI的主要优势是具有良好的软组织对比和空间分辨率。因而，MRI在显示恶性疾病对胸壁及邻近组织的侵润上尤为有用，这对决定切除是很重要的。在对34例以MRI诊断为胸膜疾病的研究中，T2加权像诊断恶性疾病表现为高信号的特异性为87%，敏感性为100%，阴性预测值为100%。CT对MRI： 在评价胸膜肿块中，许多研究关注MRI和CT扫描的比较。最初，在CT和MRI开始使用时，MRI在胸部的主要优势是它的多平面的重建功能，然而，随着现代计算机技术和3D重建的出现，CT也能提供同样的信息，这使MRI在这个领域不具优势了。由Falaschi等前期的研究，所有被登记的病人接受CT扫描评价，只基于形态学的特点，CT评价34例病变中有6例识别错误；针对这6例用长TR加权像，MRI完全能够正确识别Hierholzer等的文章以前也提到在评价胸膜疾病中CT和MRI的对比。用形态学标准，恶性疾病在CT上的特点相近，如纵隔胸膜受累，结节轮廓不规则和胸壁或膈的侵润病变，MRI可以比CT多识别4个，这对于分期和决定切除是很重要的。用信号强化来评价胸膜疾病，22个恶性病例有20例表现为高度强化，而相对15个良性病例中只有3个强化，结合形态学标准和信号强化，MRI能正确识别所有27例恶性疾病。总的结果显示MRI在确定胸壁和膈侵犯疾病方面有优势，而CT在识别钙化（良性疾病的标志）和骨破坏方面有优势，CT也在引导活检上有优势。其他针对CT和MRI比较的研究也证实了以上的结果。同时也显示MRI在诊断血管被包埋和侵润方面优于CT，相对于胸膜疾病，这对软组织更为重要，这更加体现在术前评价方面的长处。超声：超声在胸膜肿块的评价中作用有限，它的作用 体现在成本相对低廉，在胸腔积液抽液中作为引导工具。CT在识别胸膜增厚和局部肿块方面明显优于超声。目前，超声在胸膜肿块的检查方面不为推崇。PET：PET是一个比较新的影像技术。在评价有潜在恶性的孤立肺部结节方面尤其有用，同时对其他恶性疾病的分期也有帮助。有许多PET在评价胸膜肿块方面的研究。在25例病人中，有16例为恶性疾病，9例为良性，PET能正确识别出所有恶性疾病，也可以识别出9例良性病例中的7例。有其他研究显示，PET在区别良、恶性疾病方面有92%的准确率。然而，此研究中大部分为恶性疾病病人，这对该结果有影响。在大量评价PET作用的研究中，有一份92例患非小细胞癌病人的研究，PET诊断胸膜恶性疾病的敏感性为100%，特异性为71%，阳性预测值为63%，阴性预测值为100%，当结合CT检查，其特异性提高到76%，阳性预测值提高到67%。虽然PET作为筛选工具在决定何时让病人进行活检是有用的，但是，它在描绘胸壁和膈侵犯或在帮助决定手术切除方面作用有限。结论：目前，各种各样的影像学方法对胸膜肿块的评价均有帮助，胸片通常是第一步，但很明显，使用更进一步优于它的影像学方法是有必要的。然而，下一步在活检之前，为了确定用哪一种影像方法（或多种影像方法结合）的更进一步 研究是需要的。表二概括了各种已讨论过的影像方法的优缺点。关于研究兴趣方面的争论。表二：各种影像方法的概括优点缺点平片廉价、便捷不能识别良、恶性疾病CT价格一般，可引导活检；在外科评价上用途有限；识别钙化，识别斑块敏感性、特异性低超声廉价；可用于胸膜炎抽液难于发现斑块和增厚；不能识别良、恶性疾病MRI在识别肿瘤方面优越；成本高；在许多领域使用受限特异性、敏感性高PET特异性、敏感性高成本高；在决定手术切除方面用途有限