病例导向的肠内营养个体化实施

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1、危重病例导向的肠内营养个体化实施兰大二院李培杰营养不良的定义ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本身导致的分解代谢增加。ICU患者的营养状态——能量负平衡、负氮平衡ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结

2、构与功能，最终导致不良预后对ICU患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床结局。ICU营养支持的目的1、避免饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦体质的消耗——长期目标；2、维持组织功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能——短期目标；3、有利于ICU治疗后的恢复。一般资料性别：男年龄：37岁体重：65kg身高：170cmBMI（体重/身高2）：22.5既往史：无特殊入急诊科时昏迷，GCS5分，右侧瞳孔散大直径5mm，光反应消失。气管插管

3、，HR130bpm，BP150/100mmHg重度颅脑损伤：硬膜下血肿脑挫裂伤蛛网膜下腔出血颅骨骨折脑疝急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压术后入ICU继续抢救123入ICU时情况T35.5℃，P111bpm，R15bpm（MV），BP98／65mmHg（DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min）昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失，左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。pH7.36，PO2100mmHg，PCO237.3mmHg，HC03-20.7mmol／L

4、，LA4mmol/L，HB75g/L，ALB32g/L。抗休克，机械通气，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗问题1入ICU即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分END.立即给予部分PNE.立即EN+PN营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbee

5、nreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持的治疗意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减

6、少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早、还

7、是延迟开始？延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)1.营养风险筛查（NRS-2002）1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化COPD糖尿病一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒中；重症肺

8、炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE2＞10分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可