附表一创业投资企业基本情况表

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1、附表一：创业投资企业基本情况表创投企业名称：填表日期:年月日设立日期　申请备案日期　工商注册号　税务登记号　通讯地址　邮编联系人联系电话　网址　电邮　企业性质中资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）企业形式有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）管理类型自聘管理团队[]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）委托其他创投企业管理[]受托机构名称：委托创投管理顾问企业管理[]受托机构名称：所管理资产合计自有资产管理其他备案创投企业管理未备案创投企业管理其他资产(万元)(万元)(万元)(万元)(万元)

2、企业职员基本情况职员总数：人；高管人员：人学历构成本科以下：人本科：人硕士：人博士：人从业背景结构1.以创业投资为主要从业背景：人2.以企业管理经验为主要从业背景：人3.以投资咨询为主要从业背景：人4.以技术研究与产品开发为主要从业背景：人5.以市场营销为主要从业背景：人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：人8.直接从学校毕业：人注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。二、从业

3、背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。11附表二：创业投资管理企业基本情况表创投管理企业名称：填表日期:年月日设立日期　申请备案日期　工商注册号　税务登记号　通讯地址　邮编联系人联系电话　网址　电邮　企业性质中资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）企业形式有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）所管理资产合计管理备案创投企业管理未备案创投企业管理其他资产(万元)(万元)(万元)(万元)企业职员基本情况职员总数：人；高管人员：人学历构成本科以下：人本科：人硕士：人博士：人从业背景结构

4、1.以创业投资为主要从业背景：人2.以企业管理经验为主要从业背景：人3.以投资咨询为主要从业背景：人4.以技术研究与产品开发为主要从业背景：人5.以市场营销为主要从业背景：人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：人8.直接从学校毕业：人注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。11附表三：创业投资企业高管人员情况表创投企业名称：填表日期:年月日姓名　性别　国籍　职务　任职时间　学历　专业

5、　出生年月日　家庭住址　办公电话　手机　E-mail　通讯地址　邮编　受教育经历　工作简历从业经验创投及相关经验类别供职机构与职务年限1.创业投资　　2.企业管理　　3.投资咨询　　4.技术研究与产品开发　　5.市场营销　　6.企业上市辅导及行业分析　　7.在政府机构从事经济管理　　业绩注：为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员（包括在创投企业兼职者）情况不在此表填写。11附表四：创业投资管理企业高管人员情况表创投管理企业名称：填表日期:年月日姓名　性别　国籍　职务　任职时间　学历　专业　出生年月日　家庭住址　办公电话　手机

6、　E-mail　通讯地址　邮编　受教育经历　工作简历从业经验创投及相关经验类别供职机构与职务年限1.创业投资　　2.企业管理　　3.投资咨询　　4.技术研究与产品开发　　5.市场营销　　6.企业上市辅导及行业分析　　7.在政府机构从事经济管理　　业绩11附表五：创业投资企业资本来源情况表创投企业名称：单位：万元填表日期：年月日资本来源设立时承诺出资上年末实到资本1.国有资本a.政府财政出资b.国有实业企业c.国有保险公司d.国有银行e.国有证券公司f.其他国有金融机构g.其他国有资本2.非国有资本a.非国有实业企业b.非国有保险公司c.非国有

7、银行d.非国有证券公司e.其他非国有金融机构f.个人g.外资h.其他非国有资本合计注：1、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。2、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。3、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。11附表六：创业投资企业资产负债情况表创投企业名称：单位：万元填表日期：年月日资产结构1.创业投资2.投资其他创投企业3.固定收益类投资4.货币资金（含银行存款）5.自用固定资产6.其他资产资产总计所有者权益与负债1.所有者权益a.实收资本b.资本公积c.盈余公积d.未

8、分配利润2.负债a.银行贷款b.债券融资c.其他所有者权益与负债总计注：所有数据，均按申请年检时，该创投企业的最近资产负债表相关数据填写。11附表七：创业投资企业从