护理文书书写基本原则和要求

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1、护理文书书写基本原则和要求暨南大学附属第一医院广州华侨医院陈伟菊内容临床护理文书的作用临床护理文书书写基本原则临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理的基本原则临床护理文书书写与管理相关制度如何落实《临床护理文书规范》首次护理记录单的书写要求护理记录单的书写要求一、临床护理文书的作用1、反映患者病情发展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人

2、安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。一、临床护理文书的作用6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章）和《临床护理技术规范》的具体实施。7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。二、临床护理文书书写基本原则1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规

3、范》的要求2、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）二、临床护理文书书写基本原则3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4、客观、真实、准确、及时、完整二、临床护理文书书写基本原则5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平二、临床护理文书书写基本原则7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写二、临床护理文书书写基本原则8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到

4、病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记二、临床护理文书书写基本原则9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式二、临床护理文书书写基本原则10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责11、健全临床护理文书书写和管理制度二、临床护理文书书写基本原则12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进三、临床护理文书书写基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、

5、体征、疾病名称等可以使用外文三、临床护理文书书写基本要求3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字三、临床护理文书书写基本要求4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名三、临床护理文书书写基本要求5、护理文书应当

6、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色三、临床护理文书书写基本要求6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间三、临床护理文书书写基本要求7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记四、临床护理文书管理的基本原则1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视

7、护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。四、临床护理文书管理的基本原则3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。四、临床护理文书管理的基本原则5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理