气管内支架置入术操作规范

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气管内支架置人术一、支架的种类及性能镍钛记忆合金螺旋丝支架因多种缺点已不再使用。目前使用较多的气管支架主要有4种，Giantttrco支架及其改进型、Wallstent支架、Altraflex支架及被覆支架。(一)裸支架Gianturco支架及其改进型，是由不锈钢丝(316L或3J21)等材料Z型弯曲形成单节骨架，两节或两节以上骨架连接成支架，又称为z型支架。该支架的优点是支撑力强，释放时无长度变化，对分泌物排出影响小，带支架放疗时散射线少。缺点是较短的支架不易定位，组织易向支架内生长，对气管瘘无效，不可回收，不适感较明显等。用于气管的Wallstent支架是有l根或多根镍钛记忆合金丝网格状编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，放置时可压缩变细，支架纵向延长后易于进入人体，在体温下恢复记忆的形状，顺应性较好，对分泌物排出影响较小。缺点是支架放置时长度有变化，不利于准确定位：组织可向支架内生长，对气管瘘无效；支撑力相对较弱，带支架放疗时散射线多和置入气管2周后不易再回收。 Altraflex支架是以镍钛记忆合金丝针织样编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，质地较柔软，纵向顺应性好，后期扩张力强。缺点是组织可向支架内生长，刚释放时支撑力较弱，对气管瘘无效：带支架放疗时散射线多，支架一旦释放，不能回收和再定位。(二)被覆支架和部分被覆支架，国内又称为被膜支架，是用硅橡胶、尼龙、聚氯乙烯、涤纶等材料制成的薄膜覆盖于裸支架(一般为Gianturco支架，以下简称z型被膜支架)上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔内造成再狭窄。其气管分叉支架可用于隆突部的瘘或癌肿的内支撑。有的产品于支架的下端、或气管支气管分叉处部分不被膜，或仅将支架面向增生部位的一侧被膜，以有利于引流和通气，即为部分被膜支架。该支架的优点是支撑力强、释放时无长度变化、阻挡肿瘤及肉芽组织向支架腔内生长，可回收，带支架放疗时散射线少，可以用于气管瘘。缺点是对分泌物的排出有一定的影响，支架较长、直径较小或病人没有咳嗽功能时，痰液可能在支架内黏附而增加气道阻力；全覆膜支架如放置在气管树的分叉处，会阻塞支架侧面的支气管分支，故叶支气管以下使用受限。二、适应证原则上各种原因引起的大气道狭窄、气管软化及气管瘘失去手术机会或其他治疗方法无效时，尤其是是病人处于严重呼吸困难的急症时，均适用于支架治疗。具体如下：1、气管、支气管内良恶性肿瘤或外压性病变引起的气管、支气管狭窄； 2、外科手术后气管吻合口狭窄，气管切开后或长期留置金属气管套管后组织增生性狭窄，各种原因的气管软化症，气管物理化学性损伤后、放疗后狭窄，炎症或结核性狭窄等；3、各种原因造成的气管、主支气管瘘，及某些部位的肺叶或肺段支气管胸膜瘘等。三、禁忌症1、气管出血；2、大气道狭窄合并多发小气道狭窄、阻塞，严重气胸、纵隔皮下气肿；3、心肺功能严重损害者；4、肿瘤累及声门引起声门及声门下狭窄、支架规格与病灶情况不符等应为相对禁忌症。四、支架种类和规格的选择根据胸部CT、纤支镜等检查，了解病变形态、长度、气管的内径等，以选择支架种类和规格。(一)、支架种类选择l、良性气管狭窄病人主要放置可回收支架(z型被膜支架)，近期内即予取出，慎用Wallstent支架或Altraflex支架。2、恶性病变，如生存期较长的病人首选放置Z型被膜支架，生存期较短的病人可用Altraflex支架或Wallstent，慎用Gianturco支架。 3、气管软化病人，永久性支架可选用Wallstent支架或Altraflex支架，代替气管软骨；I临时性支架采用Z型被膜支架，3-6月后取出，必要时可再置入。4、气管、支气管瘘病人使用Z型被膜支架。(二)支架规格选择l、Gianturco支架、Altraflex支架和Wallstent支架，直径大于正常气管内径(气管横径和矢状径的平均值)10．20％或等于气管的前后径，长度大于病变段20mm左右，使用Wallstent支架时也可等于病变段长度。2、Z型被膜支架：直径小于正常气管内径5．10％或小于气管的前后径1．2mm，长度大于病变段20—40mm。封闭气管瘘时支架直径等于正常段气管矢状径，长度可适当加长。五、放置方法(一)、术前准备l、因气道狭窄是呼吸病重症，气管支架术是高风险手术，应向家属充分讲清楚手术风险及可能产生的并发症及其后果。取得完全的理解和配合方可进行手术。术前禁食6小时，紧张焦虑患者可肌注安定5～10mg；地塞米松5—10mg静注，有良好的解痉、预防气管黏膜水肿及抗过敏作用；阿托品0．5mg或654-210mg肌注，减少分泌物。2、准备急救设备：包括氧气、吸痰器、抢救药品、心电监护仪等等。 3、常用药品器械准备：4％去甲肾上腺素盐水溶液100毫升，并用之冲洗消毒后的器械，液体石蜡，2％利多卡因15毫升或l％的卡因lO毫升，常用敷料，5—6F单弯导管、导丝等。4、患者仰卧或侧卧于导管床上，去掉义齿，置牙托，头尽可能后仰，经鼻导管吸氧。5、麻醉：麻醉的质量直接影响气管支架术的进行，绝大多数病人使用局醉即可，病人在清醒的状态下有利于观察反应及疗效，也有助于病人咳嗽排痰。咽喉部麻醉一般采用1％的卡因2—4毫升或2％利多卡因3．5毫升喷雾，气管支气管黏膜麻醉采用l％的卡因3．5毫升或2％利多卡因lO毫升超声雾化吸入效果较好，必要时也可行环甲膜穿刺麻醉。不能配合手术者、儿童及使用硬质气管镜者应用全麻，但须密切观察病人的情况，避免发生窒息。易出血病人可通过纤维支气管镜、单弯导管或气管插管向气管内注入4％去甲肾上腺素溶液2—3毫升收缩黏膜层血管。6、定位：一般通过纤维支气管镜和X线检查共同定出病变远端和近端，在胸部体表放置金属标记，标明病变位置，因大部分病例x线透视可以清楚地显示气管和狭窄段范围，故操作熟练者可直接利用X线透视显示的声门、气管隆突、及病变段等直接定位。(二)，Gianturco支架放置方法：l、采用硬质气管镜或纤维支气管镜结合X线监视放置Gianturco支架 需指出的是．Gianturco支架支撑力最弱处是支架的两端及两节骨架的交接处，故释放最后一节骨架时(尤其是两节骨架的支架)可突然弹出越过预定部位，支架释放后由于应力作用亦会自动调整至支撑力最弱处对应病变的最狭窄处，故放置两节骨架的支架时，支架可自动调整至病灶的上方或下方，故操作不很熟练时尽可能避免放置两节骨架的Gianturco支架。(三)、Wallstent支架和Altraflex支架放置方法通过硬质气管镜或纤维支气管镜放置支架：将硬质气管镜经口通过声门进入气管内，在X线监视下放置导丝，通过狭窄段(亦可使用纤维支气管镜或单弯导管经硬质气管镜放置导丝)，将带扩张器的12—16F输送器鞘经导丝引导通过狭窄段，退出输送器内芯，将支架放入输送器鞘管内，用平头推送器将支架迅速送至气管狭窄段，支架中点位于狭窄段中间，固定推送器，后退输送器鞘管，支架即释放在气管的指定位置。有些市售的Wallstent支架和Altraflex支架己将支架压缩在输送鞘内导引头的后方或压缩后用尼龙线固定，放置时将支架远端置于预定的位置，边后撤外鞘管边调正位置或拉动释放尼龙线即可。采用纤维支气管镜结合X线监视放置支架：将纤维支气管镜经鼻孔或口送至声门上(也可进入气管内狭窄段上方)，在x线监视下，经其活检孔插入导丝进入气管内，达狭窄段远端，退出纤维支气管镜，沿导丝插入输送器鞘放置支架。(四)、Z型被膜支架放置方法 以国内西格玛公司生产的z型被膜气管支架简述放置方法。Z型被膜支架输送器由带有导引头(输送鞘内芯)的支架输送鞘、装有支架的内管、和支架后方的顶推管组成，故又称为三套管放置法。1、在x线电视监视下操作，病人取仰卧位，头后仰固定，将单弯导管或前端弯成90度的导引头经口置于声门上，向气管内插入导丝，引进气管支架输送鞘，抽出内芯，保留鞘管维持呼吸通畅，将已装有支架的内管送进鞘管内，在x线监视下定位，固定顶推管，后退鞘管，支架即释放入于气管内。如放置气管隆突支架，先将分叉的长臂释放在左支气管内，短臂释放在气管内，然后下推支架，使短臂进入右支气管内。放置支架后，抽出项推管及内管，观察病人症状是否缓解和支架位置是否准确，支架位置偏低，可提拉鞘管上方的调整尼龙线，使支架上移，定位准确后剪断和抽出尼龙线、退出鞘管。如支架位置偏高，将支架拉出体外重新放置。 2、纤维支气管镜结合定位尺放置支架(主要适用于气管内放置支架。)，先以纤维支气管镜测量病变段下缘至门齿的距离S，将带有支架和顶退管的内管插入鞘管内，将定位尺预先调正至鞘管刻度上的S点至顶退管后缘把手的长度，经纤维支气管镜活检孔送入导丝进入气管狭窄段，沿导丝送入支架输送鞘，使输送鞘长度标尺的S点平门齿，固定鞘管，退出内芯，插入带有支架和顶退管的内管，将定位尺前缘顶住门齿，后端紧靠顶退管把手，卡在鞘管上，后退鞘管，支架即释放在气管内。六、气管支架术疗效观察1、呼吸困难症状缓解，酝部紫绀改善，痰液能够咳出，患者由烦躁转为平静。2、血氧分压升高，二氧化碳分压下降，肺部呼吸音增强，喘鸣音消失，肺功能检查有不同程度的改善。3、摄片检查显示支架于24—48小时扩展到位。4、支架用于封闭支气管胸膜瘘时，平静呼吸时负压瓶内无气体逸出，咳嗽时有少量气体逸出。5、支架用于封闭气管食管瘘时，饮水时呛咳症状明显好转。七、回收支架方法简述z型覆膜支架的回收方法：该支架置入3．6月(不要超出1年)可取出，有x线电视下或纤维支气管镜下操作两种。气管支架回收器由回收套管及回收钩组成。术前准备同放置气管支架相同。l、X线电视监视下回收支架：经口向气管支架内引入导丝，在导丝引导下将气管支架回收器套管及回收钩置入支架上口内，后退套管暴露叫收钩，后退回收钩，将支架上口的回收线钩入套管内，使支架上口聚拢后退出体外。 2、纤维支气管镜下回收支架方法为：经口将纤维支气管镜置入气管，经内镜的活检孑L置入回收钩，进入支架上口内，上提回收钩，将支架上口的回收线收入活检孔内，使支架上口聚拢后随内镜一起退出体外。八、并发症及处理1、窒息，反复器械操作易引起气管支气管及声f-j．肿，加重呼吸道狭窄、甚至窒息死亡。缩短手术时间、避免反复操作、尽可能使手术一次成功是减少该并发症的关键。2、出血，对症处理，注意体位引流，避免引起窒息。术前气管内给予4％去甲肾上腺素溶液可减少出血的可能性。3、支架靠声门或隆突引起失声或阻挡支气管通气，选择Wallstent支架前须充分考虑病变段对支架的压迫导致支架延长的长度，避免支架过长造成上述情况。4、支架移位，Wallstent支架放置初期尚可向上调准或取出重放，但需注意避免支架网格拉动肿瘤组织时引起出血，z型被膜支架可使用支架回收器进行调整或取出重新放置。5、气管支气管破裂，引起纵隔、皮下气肿或气胸，为严重并发症，以粗针头插入皮下排气，必要时可取出支架。6、痰液阻塞支架，超声雾化吸入结合补液，湿化痰液，使痰液易于咳出。严重时可行纤维支气管镜冲洗吸痰。支架置入后扩张不良或放置直径小而长的覆膜支架时需注意观察。7、感染，对症处理。 8、再狭窄，多见于裸支架，笔者观察Wallstent支架置入最快0．5月即有黏膜或肿瘤组织进入网眼向支架内生长并逐步形成再狭窄，支架直径选择过大时，亦刺激支架两端组织增生形成狭窄。术前须根据病人的良恶性情况及生存时间正确选择支架，尽可能避免再狭窄发生，术后少量增生性狭窄可采用微波、氩氦刀或激光消融治疗，大量增生时可行套接支架处理。9、支架被压扁、折断或损坏。与金属丝的直径与质量有关，有可能应取出或更换支架，无法取出时可套接支架。衢州市人民医院呼吸内科