职业病危害项目申报表2012年版

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1、职业病危害项目申报表（2012年版）单位：（盖章）　　　主要负责人：纸质材料请亲笔签字日期：年月日申报类别初次申报●变更申报○变更原因纸如有变更请填写，不涉及请写无或划——单位注册地址请按工商营业执照上的标准地址填写，勿自行省略**区、**街道）工作场所地址请按工商营业执照上的标准地址填写，企业规模请选填：大○　中○小○　微○行业分类必填注册类型必填法定代表人张三联系电话请填有效的联系电话职业卫生管理机构请选填：有○无○职业卫生管理人员数专职**人兼职**人劳动者总人数**人职业病累计人数**人职业病

2、危害因素种类请选填：粉尘类有○无○接触人数**人接触职业病危害总人数：**人化学物质类有○无○接触人数**人物理因素类有○无○接触人数**人放射性物质类有○无○接触人数**人其他有○无○接触人数**人职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数（不重复）（作业场所1）以下请根据实际情况填写**人…（作业场所2）………合计**人填报人：李四　（纸质材料建议正楷签名）　　　　　联系电话：请填有效的联系电话3填表说明本“填写说明”可不打印提交1.【申报类别】是指第一次申报还

3、是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织……用人单位，填写单位负责人。6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2

4、002）填报。8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。9.【劳动者总人数】【职业病累计数】需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。如仅纸质申报，应分类填写。11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，

5、网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。313.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。3