职业病危害项目申报表

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1、申报登记号：（顺）卫职申（年度）第号档案编号：申报日期：年月日职业病危害项目申报表申报单位（盖章）佛山市顺德区XX家具厂（公章）申报日期20XX年X月X日佛山市顺德区卫生局印发佛山市顺德区卫生监督所9申报单位承诺书本单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）李XX20XX年X月X日9一、申报单位基本情况表单位名称佛山市顺德区XX家具厂建厂时间20XX年X月单位地址顺德区XX镇XX

2、工业区XX路X号邮政编码528XXX法定代表人李XX固定电话28XXXXXX、28XXXXXX移动电话138XXXXXXXX、139XXXXXXXX企业规模小型注册类型私营企业行业分类家具制造全年总产值2000万元全年总利税300万元职业卫生管理人张XX固定电话28XXXXXX、28XXXXXX移动电话138XXXXXXXX、139XXXXXXXX填报类别第一次申报√变更申报变更原因年末职工人数130生产工人数108生产女工人数32填表部门安全生产部填表人王XX固定电话28XXXXXX、28XXXXXX移动电话138XXXXXXXX、139XXXXXXXX二、申报单位生产基本情

3、况表主要原、辅材料主要中间品主要产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位木方50000立方米椅子90万张底漆8000公斤办公台90万张面漆6000公斤稀释剂15000公斤固化剂300公斤注：年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）9主要工艺流程简图（并注明该工艺流程主要职业病危害因素）面漆底漆磨光装配机加工刨光开料有机毒物有机毒物粉尘、噪声粉尘、噪声粉尘、噪声粉尘、噪声包装烘干有机毒物填写说明：1、每个工序两格，上格填工序名称，下格填相应的职业病危害因素；开料2、示例：右图上格表示开料工序，下格表示该工序存在的职业病危害因素为粉尘和噪音。

4、粉尘、噪音9三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1有机毒物油漆车间扫底油、喷漆敞开式手工否388——排气扇、水帘喷漆房防毒口罩2噪声木工车间开料、刨光、机加工、磨光敞开式手工否6813——√耳塞3粉尘木工车间开料、刨光、机加工、磨光敞开式手工否6813——排气扇、局部通风柜防尘口罩45678910111213填表部门安全生产部填表人王XX审核人张XX填表日期2002年5月1日职业病危害因素检测机构无检测日期年月日9

5、《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。表1企业规模代码表代码企业规模代码企业规模1特大型5中二型2大型一档6小型3大型二档7其他4中一档【企业注册类型】按表

6、2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。表2企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业170私营企业120集体企业180事业单位130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业160股份有限公司【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。注意与行业分类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。表3变更原因代码表

7、代码申报变更原因11采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变12采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变13采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变14改建、扩建、技术改造、技术引进项目15用人单位名称改变16法定代表人改变17年度申报数据改变18其它原因（此栏请具体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节。实际生产工艺流程与本页情况不符合的可加附页填写，并加盖单