急诊护理记录的缺陷与改进措施

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1、急诊护理记录的缺陷与改进措施李园园河北省怀来县医院急诊科，河北怀来075400【摘要】目的根据护理病历质量评价标准，对急诊科2012年1一12月500份护理病例，采取每月定期及随机检查方法，对存在的质量缺陷进行总结归类和分析，提出改进措施。结果提高了护理文书的书写质量，基木达到书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地釆取措施，使问题逐步得到解决，提高了文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的纠纷。【关键词】急诊护理记录缺陷改进措施1临床资料护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工

2、作中,护士书写护理记录是很重要的一项工作，护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据，护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。既体现护士的职业责任感，乂体现自我保护意识，使护患双方有利而无害。同时随着科学知识的普及，人们法律意识的增强,医疗纠纷呈现逐年上升趋势。这样更要求在急诊工作的护理人员记好护理记录。1.1临床护理记录不完善临床护理记录不完善主要体现有：（1）对急诊患者进行吸氧操作时，没有记录吸氧的时间及患者在吸氧时其面色，呼吸的改变情况，在患者病情变化时，没有进行及时记录。（2）在

3、为高血压患者静脉输入甘露醇注射液等药物时，没有动态，连续地记录其血压变化的情况。（3）在为泌尿结石患者使用镇痛药后没有记录患者腹痛的变化情况。（4）在护理三天以上未解大便的患者时，没有记录对患者采取的处理措施等。1.2医护记录自相矛盾医护记录自相矛盾的主要体现有：（1）医生在抢救患者吋下达了U头医嘱，而护士在护理记录中所写的下达医嘱吋间是其补记医嘱的时间，而不是实际执行医嘱的时间，从而使护理记录与医生的记录不相符。（2）在抢救单记录上，护士记录的是“按医嘱给予3升/每分的氧气吸入”而实际上医生下达的医嘱是“4开/每分的氧气吸入”

4、，（3）医生描述患者的神志为“清醒”，而护士在护理记录单中所写的却是“意识模糊。”等2那如何改进护理记录呢？2.1提高护士的法律意识，护理记录是重要的法律证据，在医疗诉讼过程中可起到非常重要的举证效果。准确无误的记录护理记录单不仅可保护护士自己，也可保护患者的合法权益。所以，我们定期组织医护人员学习有关的法律法规，护理工作制度和护理书写规范，使护理记录趋于完整和正规，以免出现不必要的医疗纠纷。2.2建立护理记录模板库。医院应根据正规的护理书写记录模式，按吋组织护士学习护理文书书写规范，同吋根据我院的实际情况作出急诊几个常用的护理

5、记录模板（如院内抢救记录，危重病人的观察记录，留观患者病情变化记录，褥疮患者的病情记录等）并将建立的模板存于计算机内保存并应用于临床，以备护士随吋学习和参考。2.3加强专业知识的培训学4我国护理教育长期以来以中专教育为主，虽然在工作中通过继续教育及护士自学提高自身的理论水平，但总体上来说还是不能满足患者对健康需求的需要。因此，加强在职护士专业知识的培训和再教育，培养护士理论联系实际的能力，使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，而iL有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题解决问题的能力，使之更有效地提高护理记录

6、的书写质量。2.4建立定期培训和教育机制急诊护理人员的综合素质影响着护理记录的书写水平，因此，我们常常加强护士“三基训练”和各专业知识的学习，定期进行护理査房和技能培训，并根据本科实际情况对护士进行提问答疑和现场考核，不断提高其专业技能，业务水平及沟通和解决问题的综合能力。2.5改进科室的内控机制我们科学地改变了以前的医院管理机制和模式。有原来的护士长监控护理工作改变为护理人员之间相互监控和护理组长定期监控，促使护士门不断学习新的知识，提高护理记录的书写水平。对本病区的护理记录进行检查并指导护士进行正确书写；并将发现的问题和结果

7、及时反馈给护士，以达到“不断整改，不断进步，不断提高”的效果。2.6建立医护沟通机制在改进急诊护理记录的书写质量方面，建立良好地医护沟通机制是非常重要的一项工作，临床实践证明，只有进行良好的医护沟通，才能将护理记录书写得完整，正确。医生和护士切不可“你写你的，我记我的”，以免引起不必要的医疗纠纷。护士在书写护理记录吋，及吋与医生沟通，所记录的内容要与医生的记录相符，特别是在记录关键的护理吋间，所用药物，患者病情，神志情况吋更应与医生的记录相符,一定要在确认无误再书写,在发生记录误差吋应及吋核对统一。结论护理记录是一把双刃剑，一方

8、面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用，但另一方面，如果工作不到位或不能及吋发现患者病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身伤害，同样，详实准确的记录也是保护患者合法权益的依据。本院健全制约机制，逐级进行全面质量考