股骨转子间骨折的分型与治疗课件

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1、股骨转子间骨折分型与治疗陆圣君转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。股骨距：由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连。这个骨小梁图案最早由Ward描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体

2、远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数之间有联系。Ward三角和Singh指数有助于了

3、解骨质疏松患者的股骨头及股骨颈骨质结构的密度和强度变化，对医生选择内固定及内固定位置有帮助。分型转子间骨折最著名的分型Evans分型出现于1949年的文献，直到1975年，丹麦的Jensen发布了改良Evans分型，即Evans-Jensen分型，这种改良分型为日后大多数研究粗隆间骨折的学者采用。目前临床上常用的粗隆间骨折分型为Evans-Jensen分型和AO分型。Ⅰ型顺转子骨折分为四个亚组，分别为：Ⅰa型骨折无移位，小转子无骨折，为稳定骨折；Ⅰb型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质能附着，骨折稳定；Ⅰc型骨折有移位

4、，小转子有骨折，复位后内侧骨质不能附着，骨折不稳定；Ⅰd型粉碎骨折，大小转子成为单独骨块，为4部分骨折，骨折不稳定。Ⅱ型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。Evans分型认为稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，能够预见股骨转子间骨折复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。这一分型方法将股骨转子间骨折分为5型，Ⅰ型:2部分骨折，骨折无移位。Ⅱ型:2部分骨折，骨折有移位。Ⅲ型:3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。Ⅳ型:3部分骨折，由于小转子或

5、股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型:4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持,为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen-Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了可靠的预测。A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2

6、、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断，同时对内固定物的选择方面也具有指导意义。这些分类的中心是稳定性的概念。骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决定因素包括：1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨矩是否完整）2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。

7、关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量骨折类型复位情况内固定的选择内固定与骨的位置骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。治疗保守治疗手术治疗：髓外固定:Richards钉板、DHS、DCS、LCP；髓内固定:Gamma钉、PFN、PFNA等。关节置换外固定架·没有统一的标准来指导如何选择手术方式DHS由滑动加压螺钉(Richard钉为代表)发展而来，1970年起在世界范围普遍开展。DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端

8、为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折愈合。4.小转子是否需要固定范围大的骨折影响骨内侧皮质支撑作