教学药历(黄明贵)-湘雅

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1、教学药历首页建立日期：2006年6月9日建立人：姓名陈※※性别男出生日期62岁住院号597220住院时间：2006年05月31円出院时间：2006年06月08R籍贯：湖南祁阳联系方法身高(cm)民族：汉族工作单位：退休干部不祥169体重(kg)67体重指数23.46血型AB血压mmHg左125/90右170/90不良嗜好(烟、酒、有40余年吸烟史，每H2包；偶饮酒，量不多。药物依赖)既往病史：1998年3月因左上肢无力在湘雅医院住院治疗，发现左锁骨下动脉近端95%狭窄，诊断为多发性大动脉炎；2003年检查发现十二指肠溃疡。既往用药史:不详家族史：患者父母均冇“高血压”病史，

2、父亲因“中风”去世。过敏史.•未诉特殊食物药物过敏史药物不良反应及处置史:不祥入院诊断：1、心律失常频发室性旱搏，阵发室速2、高血压病（2级，高危组）3、左锁骨下动脉闭锁出院诊断.•1、心律失常频发室性早搏，阵发室速2、高血压病（2级，高危组）3、左锁骨下动脉闭锁临床诊断要点：因反复胸闷、心悸9年，加重伴头错耳鸣1月入院。入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早搏，BP:左125/90mmHg,右170/90mmHg；动态心电闊示：偶发多源性房性早搏及短阵性房速，频发多源性室性早搏，多源性短阵室速。治疗原则：低盐低脂饮食抗凝、降脂、降压、抗心律失常。主要治疗药物:日期

3、/时间2006.05.3115:40药物阿司匹林片处0.1停药日期财间Qd门冬氨酸钾镁2片Tid美托洛尔片25mgBid黄杨宁片lmgTid2006.06.01阿托伐他汀片曲美他嗪片阿托伐他汀片10mg20mg20mgQNTid/10:00奥扎格雷80mg/QN5%GS250ml皮下注射ivgtt低分子肝素5000uQd氯毗格雷片75mg2006.06.04_,10:30胺碘酮片0.2lid思诺思片1片QN2006.06.0609:30葛根素250ml/Qd临时用药/2006.06.0110:005%GNS250ml/lvgtt门冬氨酸钾镁30ml/St药物治疗日志2006

4、.06.31患者入院，(2006.05.29)动态ECG示：1偶发多源性房性早搏及短阵室性房速2频发多源性室性早搏及多源性室速。(2006.05.30)肝肾功能及血脂示：CHOL25.32mmol/L,余基本正常。2006.05.31入院体查:心率74次/分，律不齐，可闻及频发早期，BP:左125/90mmHg，右170/90mmHg。给予黄杨宁片及门冬氨酸钾镁片与曲美他嗪片护心，阿司匹林片抗血小板，阿托伐他汀片降脂，美托洛尔抗心律失常等对症支持治疗。2006.06.01指示增强降脂治疗，改阿托伐他汀为20mg每晚一次，予奥扎格雷静滴，低分子肝素皮下注射，氯毗格雷片口服以加

5、强抗凝；患者血钾略低，以门冬氨酸钾镁静滴补钾。2006.06.04患者一般情况较稳定，心电图显示如前，增用胺碘酮片200毫克每R三次以抗心律失常;患者诉睡眠欠佳，给予思诺思片每晚一片口服以改进睡眠。2006.06.05心脏彩超示：主动脉瓣退行性变，二尖瓣环钙化并返流，心律不齐，左心顺应性减退，收缩功能正常。X线片示慢性专支气管疾患。ECG示：窦性心动过缓，室性期前收缩。FBS6.9mnK)l/L。症状有所缓解，室性早搏仍然存在，给予胺碘酮抗心律失常。由于患者睡眠欠佳，给予思诺思口服以改善睡眠。2006.06.06患者SR,UR，BR结果回报均正常，凝血全套(一)，肝肾功能、

6、血脂、电解质、心肌酶均正常。腹部B超示：右肝囊肿，前列腺增大并钙化灶形成。今停低分子肝素，给予葛根素护心。2006.06.07患者一般情况可，BP(右)125/75mmHg,心律78次/分，双肺呼吸音清晰，应患者要求，明円出院维持治疗。2006.06.08患者出院，出际带药：阿司匹林片0.1qdxl5d阿托伐他汀片20mgqnxlSd倍他乐克片25mgbidxl5d胺碘酮片0.2tidxl5d药物治疗总结患者62岁老年男性，因反复胸闷，心悸9余年，加重伴头昏耳鸣1月入院。入院诊断为:1、心律失常，频发室早，阵发室速；2、高血压病（2级，高危组）。3、左锁骨下动脉闭锁。经抗凝

7、，降脂，降压，护心，抗心律失常等到对症支持治疗，病情有所好转，患者自觉症状基本消失而出院维持治疗。纵观患者的全程药物治疗基木合理，治疗效果尚可。由于抗心律失常药胺碘酮需长期服用，应提醒患者注意其不良反应的发生，定期检查甲状腺功能及肺部X线片；另外，胺碘酮与阿托伐他汀长期合用时有发生肌病和横纹肌溶解有可能等，胺碘酮与美托洛尔合用也可能使患者心率减慢，这些都需要患者注意并交待患者。再者需建议患者改变生活方式，戒烟限洒，以预防心脑血管疾病的发生。