急性心肌梗死合并心源性休克及电风暴的急诊介入治疗课件

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1、急性心肌梗死合并Ⅳ级泵衰电风暴的介入治疗充分认识急性冠脉闭塞三联征--心梗、泵衰、电风暴三联征来势凶猛、瀑布式发展；血、电、泵-3大动力相继衰竭；冠脉1级血管闭塞或伴多支病变；突发猝死或心脏破裂或急速扩展AMIⅣ级泵衰背后隐含些什么*？濒死状态：AMIⅣ级泵衰=肺水肿+心源性休克；头号死因：AMI发生休克率11%，STEMI是NSTEMI的3倍；发生时机<24h者31%，>24h者69%；死亡率50-60%，。多支病变：60%为多支病变，55%为多部位梗死，LAD51%,RCA29%,LCX16%,LM2%,V桥2%；处理有别：左心衰73%，右心衰19%，

2、机械性8%AMI电风暴向我们警示什么*？猝死：AMI电风暴发生率50%，不干预死亡率为100%，除颤干预死亡率50%，PCI后死亡率再下降50%时机：AMI24h内占90%，24h-7d占10%病因：冠脉血流中断、交感亢进、泵衰（休克）、心率突然减慢（HR<40、ⅢAVB)血管：LM闭塞者几乎100%（猝死），RCA闭塞者占91%，LAD闭塞者38%，LCX者11%当AMIⅣ级泵衰电风暴时我们应做什么？当AMI血、电、泵3大动力衰竭=死亡与生存的边缘状态。开通血管、稳定电位、增强泵功是打断恶性循环的三大核心环节；SHOCK试验和临床指南为您提供通往成功的

3、借鉴经验……SHOCK试验与临床指南血运重建：对302例AMI泵衰前瞻性研究表明，6h内血运重建（PCI）组比保守组6个月、1年和6年生存率显著增高；年龄时机：亚组研究，<75Y血运重建比>75Y获益更大，生存率更↑。指南建议，对<75y，AMI<36h，休克<18h，应急诊PCI；对>75y,<36h,<18h，应选择性行急诊PCI；SHOCK试验与临床指南血栓抽吸：急诊PCI血栓抽吸可改善AMI心肌灌注和临床转归，该效应独立于基线临床情况和造影特点强化抗栓：高危休克患者急诊PCI合用GPⅡb/Ⅲa↑再灌注成功率↓MACE事件；不用GPⅡb/Ⅲa和不植支

4、架为↑死亡率的独立因素。多支处理：2008欧洲指南推荐：对多支病变患者AMI休克患者，根据病变形态、重建成功率、心肌血供、血动学稳定程度，行一次或分步处理多支血管。SHOCK试验与临床指南球囊反搏：IABP+PCI可降低死亡率，改善心功能，减少围手术期并发症，提高转运成功率而单独应用IABP是否能减低AMI休克死亡率尚无确切证据。AMI电风暴处理—冲锋号角电除颤：AMI24h内应常规床边放置除颤仪，一旦室颤，立刻电除颤，配合药物反复电除，20次以上/24h药物：首选电除颤后，给胺碘酮负荷量3mg/kg(150mg),维持1-1.5mg/kg/min,>6h

5、0.5-1mk/kg/min；B受体阻滞剂（禁忌者除外）艾司洛尔10-30mg(0.25-0.5mg/kgiv)负荷量，维持治疗0.05-0.2mg/kg/min可提高窦率维持成功率。Betaloc3个5mg静注方案。调整泵功：选用多巴酚丁胺、多巴胺、扩容（右心梗死）、多巴酚丁胺+硝酸甘油、极化液等纠正泵衰将有助于电风暴消除和窦率建立。纠正电解质紊乱：钾、镁、钠病例列举1例1：吴××，男，58岁；持续性心前区压榨样疼痛5小时，大汗，濒死感急诊入院。否认有高血压、糖尿病史。血压70/50mmHg，全身皮肤湿冷，双肺布满湿罗音，HR121bpm，心音低顿，EC

6、G示广泛前壁ST抬高性心肌梗死，CKMB1213，TNI5.3入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死、泵衰Ⅳ级、电风暴入院30分钟、1小时后突发频发室早、心室颤动，经除颤2次+胺碘酮150mg2次静注后终止。静脉泵入多巴酚丁胺+多巴胺血压维持在90-95/50-60mmHg，替罗非班9ml/h、IABP支持下紧急做急诊PCI手术。室颤发作心电图先行IABP支持冠脉造影冠脉造影LAD中段完全闭塞RCA远段闭塞D1近端狭窄90%中间支狭窄80%急诊PCI策略6FXB3.5指引导管FIELD指引导丝THRUMBERⅡ血栓抽吸导管2.5×20POINEER球囊3.5×29

7、FIREBIRD2支架1枚3.5×12Queentunmack球囊注药、过导丝、血栓抽吸急诊PCI策略血栓负荷减少支架定位急诊PCI策略支架释放最后结果综合处理路径电除颤+胺碘酮多巴胺+酚丁胺维持双联抗血小板替罗非班泵入IABP冠脉造影替罗非班冠脉内注入肝素化血栓抽吸支架植入替罗非班维持36h血管活性药物3-7d胺碘酮维持3-7d阿托伐他丁20qn厄贝沙坦0.15qd(BP稳定后)1周后康复出院病例列举2例2：王××，男，54岁；持续性胸闷、胸痛、气喘、出汗７小时，既往有高血压和糖尿病史，有大量吸烟史。血压85/55mmHg，四肢皮肤湿冷，两下肺闻及湿罗

8、音，HR98bpm，律不齐，闻及早搏8次/分，心尖区Ⅱ级SMECG