居民健康档案管理规范-2017.6

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居民健康档案管理 内容介绍一、健康档案的内涵二、居民健康档案管理服务规范三、存在问题 一、健康档案的内涵居民健康档案：居民身心健康过程的记录。个人健康档案：指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发生发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 健康档案个人信息健康体检基础信息重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录健康信息妇幼、慢病、老年人、重精、结核体检健康指导生活方式用药健康评价姓名联系方式既往史家族史……接诊、会诊、转诊个人健康档案 家庭健康档案：以家庭为单位，形成的健康相关的资料信息。社区健康档案：以社区为范围，形成的健康相关信息。家庭健康档案 家庭基本资料:家庭成员基本信息、经济、居住条件与卫生设施、家庭特征家庭主要问题：用药、遗传、慢性病、传染病、残疾、生活方式家庭健康档案 问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料居民家庭健康档案家庭卫生服务家庭健康档案 居民健康档案的用途1、居民自我保健的基础资料2、社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的重要载体。3、是临床决策的重要基础。4、预测需求：能作为社区卫生资源配置的基础资料,。5、是评价社区卫生服务质量的重要资料。 资料的真实性资料的科学性资料的完整性资料的连续性资料的适用性居民健康档案的基本要求 二、居民健康档案管理服务规范 二、健康档案管理规范二、居民健康档案管理服务规范规范（第三版）修订主要变化服务对象与建档内容：重点人群及其健康管理记录中，均增加了“严重精神障碍患者”、“肺结核患者”建档概念：完成健康档案封面和个人基本信息表（0～6岁儿童基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”），发放居民健康信息卡服务内容：增加“居民健康档案终止和保存”服务要求：增加“电子版化验和检查报告单据的留存办法”档案更新内容：增加“与患者的医疗记录相关联”指标：考核指标改为工作指标，删除“健康档案合格率”指标，修改“健康档案使用率”指标，强调了医疗记录和健康档案记录的互联互通表单与填写说明：《个人基本信息表》中民族、职业等的编码顺序进行修改，填写说明进一步明确完善 二、居民健康档案管理服务规范服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标附件 辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。服务对象 0～6岁儿童孕产妇老年人慢性病患者（高血压、糖尿病患者）严重精神障碍患者肺结核患者 居民健康档案的内容服务内容居民健康档案的建立居民健康档案的使用居民健康档案的终止和保存 （一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍患者和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。服务内容 （二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。17年增加“建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。”2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。服务内容 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。17年增加“并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。”4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。服务内容 患者就诊入户服务疾病筛查健康体检门诊科室住院部预防保健科室家庭病床科室信息采集渠道建档--多元化建档主体 （三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。服务内容 （四）居民健康档案的终止和保存1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况，档案交接记录等。2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历和保存年限、方式负责保存。纸质、电子档案由医疗机构保管，门诊不少于15年；住院不少于30年——《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》服务内容 服务流程健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则 服务流程 （一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。服务要求 （五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。服务要求 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。服务要求 （九）对于同一个居民患有多种疾病的,其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。服务要求 工作指标考核指标改为工作指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息表填写在“新生儿家庭访视记录表”上。（辖区内常住居民数：以当年所在区县分配基本公共卫生服务项目经费时的人口数为准。建档人数：仅建有电子档案（如0-6岁儿童，纳入）仅建有纸质档案（早期建纸质档，部分未录，纳入）均建有电子档案、纸质档案（计算电子数纳入）-健康档案终止数建立电子健康档案人数=北航冠新7岁及以上人群健康档案数+桂妇儿0～6岁儿童档案数-电子健康档案终止数） 工作指标考核指标改为工作指标健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100%注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。考核方法：根据基层医疗卫生机构门诊记录，随机抽查一般人群5名；从档案系统中，随机抽查已建档的重点人群15名。查看电子健康档案中个人信息真实，相关体检、随访、诊疗等记录是否及时更新且规范。（50%） 附件1.居民健康档案表单目录2.居民健康档案封面3.个人基本信息表4.健康体检表5.接诊记录表6.会诊记录表7.双向转诊单8.居民健康档案信息卡9.填表基本要求 附件1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表 附件1居民健康档案表单目录4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡 4）编码：17位附件县以及县以上的行政区划乡镇(街道)级行政区划村(居)民委员会居民个人序号由建档机构根据建档顺序编制 附件 附件3.个人基本信息表附件填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，不能选择村医等服务提供者（极个别填写的需详细说明） 附件3.个人基本信息表注明修改、更换时间填写说明附件 附件3.个人基本信息表填写说明附件 附件3.个人基本信息表 附件3.个人基本信息表填写说明 附件3.个人基本信息表填写说明附件3.个人基本信息表既往史： 用于老高糖重精患者等的年度健康检查，一般居民的健康检查可参考使用带*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。 健康体检表相关提示某些特殊人群不适用：运动员、孕产妇等 附件4.健康体检表填写说明 附件4.健康体检表推荐项目填写说明附件4.健康体检表附件4.健康体检表 简易精神状态评价量表（MMSE）1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍.2、痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分3、痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE10-20分;重度,MMSE≤9分 附件4.健康体检表附件4.健康体检表 附件4.健康体检表填写说明 附件4.健康体检表填写说明 附件4.健康体检表填写说明 附件4.健康体检表填写说明 附件4.健康体检表 附件4.健康体检表 附件4.健康体检表填写说明 附件4.健康体检表填写说明 健康体检需删除*号进行检查的各专业项目相关提示““老年人健康管理老年人健康管理””————10项老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估（评估表）我评估（评估表）血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能33项（血清项（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶和总胆红素）、肾功谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶和总胆红素）、肾功能能22项（血清肌酐和血尿素）、心电图、腹部项（血清肌酐和血尿素）、心电图、腹部BB超超““高血压患者健康管理高血压患者健康管理””————00项项““糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理””————22项项足背动脉搏动检查、空腹血糖足背动脉搏动检查、空腹血糖““严重精神障碍患者管理严重精神障碍患者管理””————44项项血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图 附件4.健康体检表指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病高血压、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一 附件4.健康体检表填写说明 1年内无上述服务内容，可空白对长期服药的慢性病患者疾病了解其近1年的主要服药情况，是对“既往”用药情况的描述附件4.健康体检表 附件4.健康体检表填写说明 附件4.健康体检表填写说明 关于健康体检表相关提示 关于健康体检表相关提示 相关提示关于健康体检表 相关提示关于健康体检表 附件5.接诊记录表附件6.会诊记录表 附件7.双向转诊单 附件8.居民健康档案信息卡填写说明 附件9.填表基本要求 附件9.填表基本要求 三、存在问题……“不动产”健康档案：许多档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后，再无后续服务及记录。“不健全”健康档案：内容不完整，填写不规范，信息不连续。“不真实”健康档案：未开展服务，却完成了相关记录。 “有形无神”健康档案：只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民个性化卫生服务需求。居民建档积极性不高。不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源，信息利用不充分。 谢谢！请批评指正！