紧张症的护理查房课件

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1、紧张状态的护理夏雯娟2016.3.18一、病史回顾二、相关知识三、护理诊断及措施四、健康教育一、病史回顾姓名：丁冠华床号：096性别：男年龄：18岁因情感冷淡，多疑眠差，冲动毁物，自伤等4年余，突发冲动1天于2016年3月15日由家属第三次送至我院治疗总病程四年余，近1月无明显诱因下，表现过份闲暇母亲，时常称“妈妈，我爱你！”、“妈妈很漂亮”等，并时常搂抱母亲。昨夜，患者无故突发冲动，突然冲向厨房欲拿取菜刀，家人因担心出现意外情况而及时制止；一会称要杀死父亲，一会又说“我爱你，爸爸！”、“我要好好学习”、“我错了”等；一夜未眠，不停自语，有时言语内

2、容含糊不清。于2016.3.15至今住我院治疗。体格检查及辅助检查首测P112次/分，余各项生命体征平稳白细胞计数:22.57×*10^9/L↑;中性粒细胞绝对值:19.57×*10^9/L↑谷丙转氨酶:56U/L↑;谷草转氨酶:138U/L↑;葡萄糖:8.2mmol/L↑；阴离子隙:21mmol/L↑;尿酸:825umol/L↑;钙:2.71mmol/L↑精神科检查意识清晰，饮食可、夜眠差，接触不合作，数问一答，思维内容不暴露，时有自语，表现紧张不安，大汗淋漓，病史提供存在冲动紊乱行为，情感不协调，自知力缺乏。初步诊断为：1、精神分裂症；2、紧张

3、状态。2016-3-1517:30患者今由家属送入病房，表现乱语，紧张，大汗淋漓，下巴不停抖动，问答不切题，接触不合作并存在冲动行为，遵医嘱给予四根保护带约束于床，并给予急查血常规、生化。遵医嘱给予补液保肝对症治疗。中餐进食1/2份，晚餐拒进。遵医嘱明晨行MECT治疗。3-161:00患者继约束，一直未睡。接触不合作，自语乱讲，时大声喊叫，表现紧张，全身发抖，大汗淋漓。19:00测脉搏112次/分，余正常，23:00测脉搏112次/分，血压140/90mmHg。本班协助小便四次，尿床一次。3-1617:23患者行MECT治疗，于9:50安返病房，测

4、体温37.1℃，余正常。约束于气垫床，接触欠合作，时自语，表现紧张，全身发抖。本班协助小便数次，尿床一次。15:00测体温37.1℃，脉搏110次/分，血压160/80mmHg。中餐拒食，晚餐进食1/3份面条及200ml牛奶。3-177:50患者夜间继约束于气垫床上，时睡时醒，约2小时，醒时自语乱讲，全身发抖，大汗淋漓。3:00测体温37.2℃，血压150/70mmHg。7:00测脉搏104次/分，血压140/90mmHg，。本班协助小便四次。3-1717:23患者今晨行MECT治疗，于9:25安返病房，继约束于床，表现尚安静，接触欠合作，表现紧张

5、，全身发抖，偶额头出汗。本班协助小便数次，尿床一次。15:00测体温37.7℃，余正常。中餐拒食，晚餐进食两口米饭，饮牛奶500ml。二、相关知识定义：紧张状态为张弛自调节障碍，是一种症状或病理状态，是病因造成的结果，而不是患病的原因。1、紧迫感2、负担感3、效率下降感4、精神功能下降感5、自控失灵感6、缺乏轻松愉快的体验7、感到过敏常表现为不冷静，容易着急、急躁和生气，常常因为一点小事而情绪久久不能平息，或由于情绪反应过于强烈而后悔会伤了和气。针对该患者，我们可以提出哪些护理问题呢？三、护理问题及措施P1有暴力行为的危险：与情绪的不稳定、易激惹，

6、失去正常的社会控制能力有关；P2有皮肤完整性受损的危险：与出汗多及长期卧床有关；P3体温过高：与炎性感染有关；P4营养失调低于机体需要量：与摄入食物困难有关；P5睡眠形态紊乱：与紧张、害怕有关；P6有感染的危险：与机体抵抗力下降有关；P7生活自理缺陷：与认知受损有关；P8个人应对无效：与自知力丧失、缺乏相关知识有关；P9潜在并发症：水电解质紊乱、酸碱失衡P11、提供安全和安静的病房环境，减少诱发因素，减少环境的刺激作用2、管理好病室内的危险物品，去除环境中的安全隐患3、加强与病人的沟通，与病人建立信任的护患关系，做好心理护理分散冲动意念，允许病人有

7、哭泣、纠缠等情绪的发泄行为4、置于工作人员的视线内，遵医嘱及时调整治疗方案，加强精神症状的控制，必要时专人看护或予保护性约束。P21、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑2、保持皮肤清洁干燥：①出汗较多及大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。②对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂抹3、避免局部长期受压：一般白天1-2小时翻身一次，有条件可使用气垫床4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作5、定时为患者按摩受压处部位：用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流P31、监测体温，对高热病

8、人应每隔4小时一次并记录；注意观察发热的临床过程、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征，一旦发