病案管理制度汇编(（全套）、附表)

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1、厦门市第二医院2014年修订病案管理制度目录病历（案）工作制度3病案室（科）工作流程4建立住院新病案制度5病历交接、保管制度5病案收集制度6厦门巿第二医院科室病历交接登记单6病案整理制度6出院病历完成核对清单7病案归档上架制度8病案保存制度8病案库房防护管理制度8病案库温湿度监测记录表9病案保护及信息安全制度9病案库房定期安全检查表10病案室应急预案及处置流程11病案服务管理制度、规范及程序13病历复印制度14厦门市第二医院病历复印申请书15厦门市第二医院病历复印须知16厦门市第二医院病历复印流程图17病历复印登记制度18住院病历复印登记本19病案借阅归还管理制度1

2、9厦门市第二医院病案借阅流程图20病案示踪卡21病案借阅、归还登记本21回避与保护患者隐私的规范与措施21电子病历回退制度2226厦门市第二医院2014年修订病历书写培训制度22病案管理员外出学习、培训制度23病案室进修学习完成情况登记表23病历质量全程监控、评价、反馈制度24病历（案）工作制度2病案室（科）工作流程3建立住院新病案制度4病历交接、保管制度5病案收集制度5厦门巿第二医院科室病历交接登记单6病案整理制度6出院病历完成核对清单7病案归档上架制度7病案保存制度8病案库房防护管理制度8病案库温湿度监测记录表9病案保护及信息安全制度9病案库房定期安全检查表10

3、病案室应急预案及处置流程10病案服务管理制度、规范及程序12病历复印制度13厦门市第二医院病历复印申请书15厦门市第二医院病历复印须知16厦门市第二医院病历复印流程图17病历复印登记制度18住院病历复印登记本18病案借阅归还管理制度18厦门市第二医院病案借阅流程图19病案示踪卡20病案借阅、归还登记本21回避与保护患者隐私的规范与措施21电子病历回退制度2226厦门市第二医院2014年修订病历书写培训制度22病案管理员外出学习、培训制度23病案室进修学习完成情况登记表23病历质量全程监控、评价、反馈制度2426厦门市第二医院2014年修订病历（案）工作制度一、严格按

4、照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。1.建立医师工作站

5、，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。3.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。4.控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。三、加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安

6、全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。四、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。五、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出

7、院病案信息的查询系统。六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。26厦门市第二医院2014年修订一、推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。1.医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。2.由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。3.禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善