血液透析质量控制检查评分表新

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1、血液透析质量控制检查评分表考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由1、血液透析工作必备条件（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。①医疗机构执业许可证②医护人员执业证书③工程师专业培训证书不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士同上（3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿（4）透析机数量，三级医院≧10台；其他≧

2、5台同上（5）每台透析机至少配备0.4名执业护士同上（6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）同上（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室同上（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。同上（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧98%）同上（对比登记数据和实际病人）2、基础条件10分（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持①电力布置图②水处理系统生产、销售许可证和

3、合格证每缺少一个相关科室减0.5分2（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施每缺少一项减0.5分2（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备不合格者不得分2（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分2（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等缺少一样扣0.5分2考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由3、血液透析室布局和

4、管理（20分）（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚三区分界不清不得分2（2）工作人员和病人通道分行通道混行不得分2（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域每缺少一个功能区减0.5分，功能区区分不清者按缺少处理5（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）透析（室）区未设工作站不得分1（5）每个治疗单元不少于3.2平方米，不符合标准不得分1（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防

5、水设施，避免日光直射、应通风同上1（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理同上1（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域同上1（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备同上1（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行普通透析（室）区同上1（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）同上2（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域同上1（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配

6、液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置同上1考核项目主要检查内容提供文档考核方法与评分标准分值得分减分理由4、医院感染控制及管理20分（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果①患者病例和化验单②近6个月的检测化验结果检查不及时不得分2（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区

7、和普通治疗室不符合要求不得分3（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作不符合要求不得分1（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减0.5分4（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要

8、求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备不符合要求不得分1（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套不符合要求不得分1（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用一更换不符合要求不得分1（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得在透析室（区）内准备和配置不符合要求不得分3（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品不符合要求不得分1（10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处