血液透析质量控制评分标准草案2015年.7.11

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1、专业技术资料分享宜昌市血液透析质量控制评分标准草案（2015）一、行政管理（总分10分）评估内容评估方法分值评分细则实得分1、卫生行政部门核准开展肾病学专业诊疗科目。查看《医疗机构执业许可证》（含血液净化专业科目许可）复印件有效。２不能提供不得分。2、设置血液透析室的医疗机构应当根据《医疗机构血液透析室管理规范》，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范、操作规程、应急预案、人员岗位职责。查看各文件，电子版或纸质版有效；岗位职责；规章制度需包含医院感染管理制度、血液透析登记制度、工作人员体检制度、血液透析设备保养维修消毒等制度；应急预案需包含停水、停电、地震及各种

2、并发症处理流程；有医护技术规范；有医护操作规程；现场抽考一医生、一护士。4无规章制度扣0.5分，不完善扣0.2分；无技术规范扣0.5分，不完善扣0.2分；无操作规程扣0.5分，不完善扣0.2分；无岗位职责扣0.5分，不完善扣0.2分；无应急预案扣0.5分，不完善扣0.2分；熟练掌握每人得1分，不熟练各扣0.5分，不知晓0分。3、血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制安全形势分析会。查看近1年医疗质量控制安全形势分析会会议记录本。2每个月一次得2分，每3个月一次得1.5分，每半年一次得1分，超过半年一次不得分；主任或负责人未参加，每次扣0.2分。

3、4、血液透析室的负责人及护士长或护理组长资质。查看负责人及护士长或护理组长职称证书。2三级医院血液透析室的负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其它医疗机构血液透析室的负责人由中级以上专业技术职务任职资格。得1分。职称不达标不得分。三级医院血液透析室护士长或护理组长由具备中级以上专业技术职务的注册护士担任；二级医院及护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。得1分。职称不达标不得分。WORD文档下载可编辑专业技术资料分享二、血液透析专业技术人员要求（总分10分）评估内容评估方法分值评分细则

4、实得分1、专职医师至少有2名专职医师，20台血液透析机以上，每增加20台透析机至少增加1名专职医师。查看医师执业证、资格证书、进修培训证。2每人缺每一项扣0.2分透析机台数（）,专职医师人数（）人员机器比例不达标的扣0.5分。在血液透析岗位相对固定，医师转科周期须半年以上。查看排班表。2专职医师在透析岗位轮转周期不到半年，每人次扣0.5分。2、专职护士血液透析室或中心配备专职注册护士，并经过血透专职培训。查看护士注册证、血透专职培训记录。2每人缺一项扣0.2分，无血透专职培训记录，每人次扣0.2分。每台透析机至少配备0.4名护士。查看排班表。2透析机总数5台及以下配备

5、2人，少1人，扣1分；6台及以上按0.4人/台配备，少1人，扣1分。透析机台数（）专职护士人数（）CRRT机器台数（）3、工程师有20台以上透析机的血液透析单位配专职工程师一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职；工程师需要具有中专以上学历。查看工程师学历证、职称证查看人事部门出示的1个年度的血透室人员信息表。220台机器以上单位未配备专职技术员不得分；20台机器以下单位兼职技术员不得是公司人员或非本单位人员，否则不得分；专业技术人员不具备中专以上学历不达标扣0.5分。WORD文档下载可编辑专业技术资料分享三、血液透析医疗机构场地要求（总分15分）评估内容评估

6、方法分值评分细则实得分1、整体布局功能区布局合理（包括接诊区、病人更衣休息室、透析间、配液间、治疗间、库房、复用间、污物间、水处理），清洁区与污染区严格区分。现场查看各功能区及通道设置。3其中每项设置不合理扣0.5分，扣完为止。2、透析治疗区、治疗室每透析单元床位面积≥3.2m2，或相邻透析机间隔≥1.5m；需配备氧气、负压吸引器、监护仪、抢救车、简易呼吸气囊、除颤仪等设备。现场查看。2面积或间隔不达标扣1分；抢救设备不齐全扣1分。治疗台清洁整齐。无菌物品、药品应在有效期内，分类存放并标识清晰。1不符合要求，每处扣0.2分。3、配液间干湿分区，配备专门搅拌设备。现场查

7、看。1设置不合理扣1分。4、库房符合要求，化学消毒物品合理存放。现场查看。1设置不合理扣1分。5、水处理区面积、地面承重情况、地漏和通风条件以及水处理系统自来水供给量和压力（水管直径≥16mm，压力要求≥1.5Kg/cm2）。现场查看。3面积及地面承重不符合设备要求，扣0.5分；使用面积小于水处理机占地面积1.5倍，扣0.5分；未配备温湿度计，扣0.5分；地面未进行防水处理，未设置地漏，扣0.5分；隔音和通风条件不良，扣0.5分。6、复用室（不复用单位直接得分）保持通风。位于反渗水的终点。墙壁、地板和工作桌面能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。复用室操作