脑出血微创治疗课件

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1、脑出血微创治疗湘雅医院神经内科一、微创术适应症与禁忌症（一）适应症1、高血压性脑出血（1）脑叶出血≥30ml；（2）基底节区出血≥30ml；（3）丘脑出血≥10ml；（4）小脑出血≥10ml；（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。颅内血肿微创清除技术2.外伤性颅内血肿(1)急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿≥30ml，幕下血肿≥10ml，病性较稳定预计短期内不至于发生脑疝者。（2）亚急性、慢性硬脑膜下血肿；（3）脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；（4）颅脑

2、损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血（严重凝血障碍除外）、moyamoya病、不明原因的脑内血肿。（二）禁忌症4、其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。1、脑干功能衰竭；2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。微创术全程治疗原则1、注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低。2、调控血压应缓和适度，使血压平稳过度

3、3、维持体内环境恒定，水电解质平衡4、严格无菌原则手术时期选择1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-24小时后手术为宜。5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑

4、受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。颅内血肿清除方法1.准确定位，可采用头表放置标志物，CT引导定位法或CT片定位法进行定位。2.选择好穿刺点和穿刺靶点，穿刺点的选择要遵循以下四条原则：(1)避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管主干。(2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。(3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部(4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处。(5)穿刺靶点的选择：球形血肿，靶点在血肿中心；肾形血肿靶点选

5、在血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿小于15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿；如小脑血肿量超过15-20ml，应先穿刺小脑血肿，再作脑室外引流。定位方法颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍临床上较常用的CT片上简易三维立体定位法。（一）CT引导、标志物定位法该方法是在CT扫描的同时，按照三维

6、立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；（1）头表摆放标志物（2）确定血肿穿刺层面（3）确定血肿头表穿刺点（G）（二）CT片定位法（1）.确定CT扫描基线（2）.确定血肿穿刺平面（3）确定头表穿刺层面线（4）在CT中血肿穿刺平面切层图上确定头表穿刺点（G）①首先根据CT

7、片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底层面线标记出来②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：a、眶耳线（OM线）:外眦至外耳孔的连线。b、瑞氏基底线（RB线）:眶下缘与外耳孔上缘的连线。c、眉听线（EM线）:眉毛上缘中点与外耳孔的连线。③在血肿最大层面的CT片上，利用CT片上的标尺测量出三段距离：第一段距离（a）：由颅中线(正中矢状线)测量到最外侧矢状线的距离，做为固定直角尺的依据。第二段距离（b）：垂直于前冠状线，测量到靶点的距离，即为穿刺点。第三段距离（c）：垂直于颅中线，测量靶点到头皮的距离，作为选择穿

8、刺长度的依据，同时测出头皮到血肿外缘的距离，作为在血肿内操作的依据，但要考虑到穿刺针侧孔的位置（侧孔距针尖0