玉林产前筛查知情同意书仅供参考

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1、附件3-1玉林市产前筛查知情同意书（仅供参考）（21-三体综合征、开放性神经管缺陷）唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（ONTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后知情选择终止妊娠。本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（时间分辨荧光法）进行检测。最佳筛查时间为15～20+6周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。由于目前医疗水平的现状以及受检

2、人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。筛查报告“高风险”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低风险”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。筛查项目：唐氏综合征（DS）□开放性神经管缺陷（ONTD）□如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意者亦要签字。 同意（）不同意（） 受检者或家属签字：年月日 现详细住址： 

3、联系电话： 医师：年月日 产筛补助玉林市产前筛查送检单（仅供参考）（21-三体综合征、开放性神经管缺陷）送检单位：三联单编号：姓名：身份证号码：保健手册编号：出生日期：年月日年龄：岁体重：公斤末次月经：年月日孕周：周天B超检测日期：年月日B超检测胎龄：周天（如末次月经不详，请参照B超检测结果）临床诊断：   有无生育过以下先天缺陷儿：□唐氏综合征患儿□13/18三体患儿□神经管缺陷患儿□不良孕产史□其他是否患有胰岛素依赖型糖尿病：□是□否是否吸烟：□是□否是否双胎妊娠：□是□否受检者或家属签字：年月日现详细住址：联系电话：抽血日期：年月日送检日期年月日医师

4、：年月日检验费：元角分（以上资料均为必填内容，请清楚填写以免影响筛查结果）附件3-2玉林市产前筛查知情同意书（仅供参考）（21-三体综合征、开放性神经管缺陷）唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（ONTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后知情选择终止妊娠。本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（时间分辨荧光法）进行检测。最佳筛查时间为15～20+

5、6周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。筛查报告“高风险”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低风险”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。筛查项目：唐氏综合征（DS）□开放性神经管缺陷（ONTD）□如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意

6、者亦要签字。 同意（）不同意（） 受检者或家属签字：年月日 现详细住址： 联系电话： 医师：年月日 非补助玉林市产前筛查送检单（仅供参考）（21-三体综合征、开放性神经管缺陷）送检单位：三联单编号：姓名：身份证号码：保健手册编号：出生日期：年月日年龄：岁体重：公斤末次月经：年月日孕周：周天B超检测日期：年月日B超检测胎龄：周天（如末次月经不详，请参照B超检测结果）临床诊断：   有无生育过以下先天缺陷儿：□唐氏综合征患儿□13/18三体患儿□神经管缺陷患儿□不良孕产史□其他是否患有胰岛素依赖型糖尿病：□是□否是否吸烟：□是□否是否双胎妊娠：□是□否受检者或

7、家属签字：年月日现详细住址：联系电话：抽血日期：年月日送检日期年月日医师：年月日检验费：元角分（以上资料均为必填内容，请清楚填写以免影响筛查结果）