心力衰竭的某些现代观念进展与启迪

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1、心力衰竭的某些现代观念进展与启迪【关键词】心力衰竭进展TheProgressivehistoryonModernconceptofHeartfailureLiuyong,ZigongcityNo.threehospital,643020SichuanProv.【Keyetime,itmaybeheardtoseethe(沸腾)insideliketheboilingofvinegar（醋）”，后来虽然又发现了胸腔积液，但难以解释为什么液体会在此积聚，最早只能用希波克拉底的粘液学说理解为：“脑产生的粘液下降到心

2、脏和肺的过程中变冷，致使血液温度下降，并聚集粘液在心肺引起强迫性心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸。”在公元前第三世纪期间，埃及医学中心Alexandria的两位科学家（HerophilusandErasistratus）进行了人体解剖学和生理学试验，尽管他们认识了心脏收缩和半月瓣的功能，但另一个生理学家Alexandrian坚信动脉中含空气且血液是由右心室流向静脉的，因而他们的研究没有对心衰之谜的解开产生多大影响。希腊医生盖仑，CE第二世纪期间观察到心脏是一个热源，读完Alexandrian的著作后他认识到心室容量

3、在收缩期下降而解释了心脏瓣膜的功能，但仍然没有认识到心脏是一个泵，但他通过对脉搏的扪诊认为脉搏是经动脉壁传导而不是经血管腔内血液流动传导的，他几乎肯定地描述了心房颤动的完全无规律或不整齐现象。盖仑认为心脏的基本功能是通过血液的落潮而产热的观点统治了西方医学思想1500年以上。因此，医生们针对呼吸困难和水肿（积液）等临床表现所采取的措施包括：“把scabHarvey发现了血液循环，他描述“动物的血液是在不停的循环着，这是一种运动形式，是心脏凭借其搏动而具有的一种活性的功能，总之，心脏搏动运动是血液产生循环的唯一

4、原因。”正是哈维的这一发现为心衰这种循环疾病的血液动力学异常理论奠定了基础。40年后RichardLoondVieussens发表了对引起心衰的最常见病因——二尖瓣狭窄病人的症状和体征之生理学基础的著名论述，为心衰的认识打下坚实的循环生理学基础。3心衰的心脏结构学改变理论18世纪初，医学上研究的焦点集中在心衰心脏的结构异常研究。1745年发现心脏瓣膜关闭不全导致心室扩大但心脏主动脉狭窄则不出现左室腔扩大，并认为扩大是心脏衰弱的表现。由NicolasCorvisart和JohnBell提出的一个观点历经一个世纪

5、之久，即心脏的离心性肥大（扩大）的预后比心脏向心性肥厚更差。Corvisart发现心衰死亡的两种方式是——慢性进行性衰竭而死或心衰过程中任何时间均可发生的猝死。19世纪中叶，AustinFlint提出心脏的向心性肥厚是一种重要的防御性反应，首先是抵御血液的容量负荷，甚至引起心脏扩大。而向心性肥厚的不良预后影响在后来几十年中得到了更多认识。1892年osler观察到心肌肥厚最初是适应反应，逐渐发展为适应不良而导致心衰。对心脏扩大是否有心壁增厚或肥厚的鉴别、心脏容量大小的鉴别在19世纪就已能做出，且经尸解证实，1

6、895年伦琴发现X线后改变了单纯靠床边触、叩和听心音心脏杂音的局面。但心脏结构学改变的全面判断和鉴别到20世纪才有更大进步，1918年以来由于starling的心脏定律的发现而把心衰研究的焦点由心衰病理生理学延伸转向到了血液动力学研究作为热点。4心衰的异常血流动力学环节Starling观察到增加心脏舒张末期容量能增强心脏功能（心输出量）的现象对心衰病理生理学的理解有直接影响，但这与19世纪的“心脏扩大使心功能减退”观点相佐，直到20世纪末才呈清了心脏的病理性扩张的长期不良影响和心脏生理性容量增加对心功能的短期

7、益处（符合starling定律）之间的差别。20世纪前半时期中，心衰的血液动力学异常成为重要理论。当时发现在英国住院的3/4的心脏病人有结构异常，同期美国的成人心脏病中风心病也占了60—80%，而今天发达国家的风心病越来越少见，这对于评价这类疾病所致心衰的影响造成困难。结构性心脏病的特点显示了starling定律的重要性。CarlJ、Wiggers等生理学家研究了瓣膜性和先天性心脏病的血液动力学，但在治疗上的应用不多。随着1940年前后心导管介入研究的出现，床边血液动力学兴旺发展了半个世纪，带来了基础与临床之

8、间的丰硕研究成果。第二次世界大战中战伤心脏外科手术治疗为结构性心脏病的治疗积累了经验。虽然开心外科和瓣膜修复早在1960年就开始了，治疗了许多风湿性和先天性心脏病等结构性心脏病，但这些成就都不能应对由于今天常见的高血压病、老龄导致主动脉硬化所致的舒张期心衰和缺血性心脏病、心肌病导致的大量收缩性心衰的治疗的严峻挑战。5心衰的体液平衡紊乱机制心衰常见表现之积液或水肿的处理一直是进展很少的领域。直到20世