浅谈医疗保险费用在市级医院财务结算中的问题分析

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1、浅谈医疗保险费用在市级医院财务结算中的问题分析【】随着我国医疗保险制度的全面启动，新的医疗保险制度逐步建立，这也给医院财务核算增添了新的内容。虽然医疗保险法律法规不断完善，但与之相应的会计核算方法没有得到统一，各医疗单位无章可循，会计处理方法不一致，致使会计综合信息失真，那么如何建立适应我国医院医疗保险财务结算中存在的问题，建立与医保发展同步的会计核算制度，是我们亟待解决的事情。　　【关键词】医疗保险费用，财务结算，问题分析　　一、市级医院医保费用结算方面存在问题　　1、计算机信息处理缺陷和出错。目前各地医保政策不全相同,医院情况也有差异,加上软件

2、开发商众多,层次、口径不一,导致HIS和医保信息系统不成熟不配套,给医保费用结算带来许多问题，如医保系统开发人员对医保费用结算上有关支付比例和计算的误解,造成有关支付项目金额成倍递增,被迫将相关参保人员列入“黑名单”等待修改,使想看病的人看不了病,要出院的人出不了院;又如医院的医保信息不能及时上传医保中心,原因是出院挂账的医保病人和截止时间不一致等。　　2、市级医院会计账目混乱账簿中不能准确地反映出市医保处欠医院的金额，经与医保处核对，发现如下问题：市医保处在拨付统筹金时，首先要从医院实际垫付的统筹金中扣除审核的不合理费用（此款被医保处扣除，不再返

3、还），再扣留一定定额的超支款（也可能定额奖励款）及10%的统筹金、保证金后（此部分款项由市医保处年终对医保定点医院按一定的指标和标准考核之后，根据考核得分予以返还），将余额拨付给医院，而医院在进行会计处理时，恰恰没有将不合理费用及扣留的定额超支款扣除，而是按实际发生的费用记账，于是虚增了医疗欠款金额，同时也虚增了收入。　　3、市级医院财务人员素质有待提高。从医院财务人员现状看,部分财务人员法制观念淡薄，甚至有些医院领导、财会人员对经济发展形势认识不清，另外会计人员知识老化,不熟悉新的财会制度,缺乏管理会计和计算机知识，费用意识、忧患意识也比较淡薄。

4、　　4、医保基金的有限性与医疗服务的无限性的矛盾。医保支付预算经费总额是以上一年度医保正常缴费收入为基数，加上7.5%的增长率后确定的，资金是有限的，而医疗服务是一种被动与主动相结合的消费行为。在市场经济下，医院是一个利益主体，所做的一切都是为了使自己的利益最大化。医院为了生存与发展，为了获得更多的医保经费，往往诱导职工多做检查、多开药、多做治疗，提供过度的医疗服务。另一方面，职工门急诊一旦进入共付段，自负比例是固定的，且没有最高支付限额，因此没有约束机制。有些职工自己点名开药，甚至今天上这家医院开药，明天上那家医院开药，甚至将药出售给药贩子以谋取

5、私利，从而造成医疗费用不合理上升。而医保基金是有限的，特别是2005年医保机构对费用增长速度快、超预算指标比例高的医院采取缓付、督查等办法遏制医疗费用不合理上升，医院为了完成医保指标数，降低均次费用，继而又采取限制药物品种、限制处方用量、分解处方、分解住院等变相推诿病人的方法，使医患矛盾日益突出。　　5、冒卡就医引发的医疗费上升。一方面，老年职工就医多有家属陪同，挂号、付费一般都由家属排队代劳，因此医院挂号、收费处一般都很难做到核对社保卡上的照片，而医生诊治时一般也只看就医记录册，很难做到核对社保卡照片；另一方面，门急诊医保进入共付段后，其自负比例

6、是固定的，没有约束机制，因此容易造成无医保者借有社保卡的就诊，在职者借退休的社保卡就诊，甚至出现一张社保卡全家享用的现象。致使医保基金承受了超负荷的费用负担，造成医疗费用不合理上升。　　二、市级医院保费结算存在的问题对策分析　　1、提高医院财务人员综合素质。建立了科学的会计管理制度和管理方法，还要提高会计人员的素质，只有这样才能保证制度的实行。随着经济全球化和信息X络话的发展，医院已经已经从原来的纯福利事业型单位走向了市场化的方向，这就对会计工作提出了更高的要求。要求医院的会计人员首先要转变传统的记账型会计为管理会计，从事会计工作的人员要能熟练的应

7、用现代化设备进行会计信息的处理，同时，还要有开阔的思路、敏捷的判断力和反应力等来应对瞬息万变的外部情况。所以，我们要注重对医院会计人员的教育和培训工作，提升会计人员的业务素质和其他素质。对于金融、计算机【】随着我国医疗保险制度的全面启动，新的医疗保险制度逐步建立，这也给医院财务核算增添了新的内容。虽然医疗保险法律法规不断完善，但与之相应的会计核算方法没有得到统一，各医疗单位无章可循，会计处理方法不一致，致使会计综合信息失真，那么如何建立适应我国医院医疗保险财务结算中存在的问题，建立与医保发展同步的会计核算制度，是我们亟待解决的事情。　　【关键词】医

8、疗保险费用，财务结算，问题分析　　一、市级医院医保费用结算方面存在问题　　1、计算机信息处理缺陷和出错。目前各地医保政策不