病案讨论课件_2

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1、病案讨论广元市第一人民医院心内科王晓英病史摘要患者，某某，男，64岁，退休工人，已婚，因“心慌胸闷2﹢年，反复黑朦8月”入院于2010年10月18日。入院前2+年，患者无明显诱因开始出现心慌、胸闷、出汗，无胸痛，心前区压榨感，无黑曚晕厥等。持续1分钟左右缓解。上述症状发作与活动、情绪、体位等无关。8月前，患者再次出现心慌，胸闷，伴意识丧失，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼吸困难，约数秒钟后意识恢复，胸闷缓解，遂到医院就诊，查“血糖高，心电图正常”，诊断为“Ⅱ型糖尿病”，经治疗症状缓解。入院前1+月，患者反复出现黑曚，意识丧失，持续10

2、秒不等，偶有小便失禁，遂到外院就诊，给予降糖等治疗后上述症状仍反复发作，为进一步诊治到我科住院。入院查体T:36.5℃p:106bpmR:20bpmBP:130/80㎜Hg发育正常，营养中等，神清，自动体位，步入病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点，黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，HR：106bpm，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，全腹无压痛反跳痛，双下肢不肿，NS（-）辅助检查血常规：WBC：8.62×10E9/L(4.00-10.00)RBC:3.99×10E12/L(3.90-5.90)H

3、B:107G/L(116-179)肝功：正常肾功：正常甲功：正常血糖：空腹：8.81mmol/L(3.90-6.10)血脂：HDL-C:1.18mmol/L(1.16-1.42)LDL-C:1.40mmol/L(2.7-3.4)电解质：K:5.02MMOL/LNA:141.7MMOL/LCL:100.9MMOL/LCA:2.25MMOL/L12IU/L心肌酶:LDH:261IU/LHBDH:226IU/LCK:59IU/LCK-MB:辅助检查：心电图:窦性心律电轴不偏逆钟向转位头颅CT未见明显异常脑电图正常心脏彩超LV:42LA:

4、28RV:16RVOT:25IVS:9LVPW:7AO:24心功能测定EF:58%FS:30%超声提示：左室舒张功能降低三尖瓣反流（少量）诊断1.晕厥原因待查？2.冠心病不稳定型心绞痛3.2型糖尿病讨论目的明确诊断：晕厥原因？晕厥的定义：晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失（TransientLossofConsciousness，TLOC），以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点。在美国每年影响超过100万人，每年新发病例超过50万，占住院患者的1％~6％、急诊患者的3％。一、分类：2009年ESC发布的晕

5、厥诊断和治疗指南对引起晕厥的常见病因进行了归类，指南中列举了晕厥的三个常见类型：反射性晕厥、直立性低血压（体位性低血压）、心源性晕厥二、晕厥诊断流程（一）初始评估确定以下关键问题：1．是否为晕厥发作？2．是否已确定病因诊断？3．是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料？如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能做出鉴别诊断，但有时是相当困难的，此时应明确下列问题：意识丧失是否彻底？意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间长短？病人是否为自发性的完全恢复，并且无后遗症？病人是否失去姿势紧张？发作前即刻的

6、环境体位（卧位、坐位、站位）活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽）易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）发作开始的症状恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊发作时的情形摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直-阵挛、肌阵挛、自动症）及其持续时间，摔倒与活动开始的关系，咬舌发作结束时的症状恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁了解患者

7、背景资料猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史心脏病史神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）代谢性疾病（糖尿病等）药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药），其它药物，包括酒精复发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等直立性低血压所致的晕厥：体位变换为直立时与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）劳力后心脏性晕厥：存在明确的器质性心脏病不明原因猝死或离子通道病的家族史劳力中或仰卧时异常心电图心

8、悸突然发作后立即出现晕厥提示心律失常性晕厥的ECG表现：双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（QRS时限≥0.12s）II度I型房室阻滞未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（﹤50次/分），≥3秒的窦房阻滞